梅毒的传播途径和分期
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应作霖
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【传播途径】 梅毒的唯一传染源是梅毒患者，患者的皮损、血液、精液、乳汁和唾液中均有螺旋体存在。其常见传播途径：
1．性接触传染：约95％患者通过性接触由皮肤黏膜微小破损传染。未经治疗的患者在感染后1～2年内具有强传染性，随着病期延长，传染性越来越小，感染4年以上的患者基本无传染性。
2．垂直传播： 妊娠4个月后梅毒螺旋体可通过胎盘及脐静脉由母体传染给胎儿，可引起流产、早产、死产或胎传梅毒，其传染性随病期延长而逐渐减弱，未经治疗的一期、早期潜伏和晚期潜伏梅毒孕妇垂直传播的几率分别为70％～100％、40％、10％。分娩过程中新生儿通过产道时也可于头部、肩部擦伤处发生接触性感染。
3．其它途径： 梅毒患者血液仍具有传染性，输入此种血液可发生感染；少数患者可经医源性途径、接吻、握手、哺乳或接触污染衣物、用具而感染。
（应作霖）
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性传播疾病(性病)指主要通过性接触、类似性行为及间接接触传播的一组传染性疾病，不仅引起泌尿生殖器官病变，而且还可通过淋巴系统侵犯泌尿生殖器官所属的淋巴结，甚至通过血行播散侵犯全身各重要组织和器官。性病严重危害患者身心健康。 我国传染病防治法规定的性病包括淋病、梅毒、尖锐湿疣、非淋菌性尿道炎(宫颈炎)、生殖器疱疹、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和艾滋病等八种;而广义的性病则把生殖系统念珠菌病、阴道毛滴虫病、细菌性阴道病、阴虱、疥疮、传染性软疣、乙型肝炎、阿米巴病和股癣等20多种可通过性接触传播的感染性疾病也列入其中。 表1:常见性病的病因及临床特征。 淋病，病因是淋病奈瑟菌。临床特征是尿道炎、宫颈炎、尿道口流脓。 梅毒，病因是梅毒螺旋体。临床特征是一期硬下疳、二期梅毒疹、扁平湿疣、三期树胶肿。 尖锐湿疣，病因是人类瘤病毒（hpv病毒）。临床特征是状、菜花状赘生物。 非淋菌性尿道炎，病因是沙眼衣原体或者解脲支原体等。临床特征是尿道炎、急慢性宫颈炎。 生殖器疱疹，病因是单纯疱疹病毒。临床特征是外阴簇集性水疱，溃疡，容易反复发作。 软下疳，病因是杜克雷嗜血杆菌。临床特征是外生殖器多发性疼痛性溃疡。 性病性淋巴肉芽肿，病因是沙眼衣原体。临床特征是生殖器初疮、腹股沟综合征。 艾滋病，病因是人类免疫缺陷病毒。临床特征是免疫缺陷、条件致病菌感染、恶性肿瘤。 腹股沟肉芽肿，病因是肉芽肿荚膜杆菌。临床特征是外生殖器、腹股沟肉芽肿。 生殖器念珠菌病，病因是念珠菌。临床特征是女性外阴阴道炎、男性包皮炎。 阴道毛滴虫病，病因是阴道毛滴虫。临床特征是外阴及阴道瘙痒、泡沫状脓性分泌物。 细菌性阴道炎，病因是加特纳菌或者厌氧菌。临床特征是阴道分泌物增加，白带呈灰色或绿色，鱼腥样臭。 阴虱，病因是阴虱。临床特征是抓痕和血痂、黑褐色阴虱和铁锈色虱卵。 疥疮，病因是疥螨。临床特征是指缝、下腹等部位丘疹、丘疱疹、外阴结节，有奇痒。 传染性软疣，病因是传染性软疣病毒。临床特征是半球形丘疹，蜡样光泽，顶有脐凹，可挤出乳酪样物。 目前STD广泛流行的原因有性观念变化、卖淫嫖娼及吸毒贩毒等高危行为、流动人口增加、性教育薄弱、疫情漏报现象严重及性病诊疗市场混乱等。 性病的传播途径：常见传播途径主要有： 1.性接触传播同性或异性是主要传播方式，占95%以上，其他类似性行为(手淫、接吻、触摸等)可增加感染几率。 2.间接接触传播通过接触被污染的衣服、公用物品或共用卫生器具等传染。 3.血液和血液制品传播输入受病原微生物污染的血液或血液制品，以及静脉成瘾者共用注射器或针头。 4.母婴垂直传播患病的母亲通过胎盘感染胎儿，分娩时胎儿通过产道时感染或通过母乳喂养感染婴儿。 5.医源性传播被污染的医疗器械经体格检查、注射、手术等方式感染他人;医务人员在医疗操作过程中因防护不严而自身感染。 6.器官移植、人工受精等传播。 性病的常用的诊断方法有病原学诊断、临床特征和实验室检查做出诊断。性病的鉴别诊断：还应与生殖器部位非感染性疾病(如白塞病、接触性皮炎、多形红斑和固定性药疹等)、其他感染性疾病(如包皮炎、急性女阴溃疡、下疳脓皮病和前庭大腺炎等)、先天异常或理化因素刺激(如皮脂腺异位症、珍珠状丘疹和女阴假性湿疣等)及其它皮肤肿瘤(如鲍温病样丘疹病等)进行鉴别诊断。 (应作霖)
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文章 生殖器疱疹的发病机制和临床表现
生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒（HSV）感染泌尿生殖器及肛周皮肤黏膜而引起的一种慢性、复发性、难治愈的性病。 【发病机制】 HSV有HSV-1和HSV-2两个血清型。生殖器疱疹主要为HSV-2（约占90％）感染。近年来口－生殖器性行为方式导致HSV-1感染比例明显增加（10％～40％）。生殖器疱疹患者、亚临床或无表现排毒者及不典型生殖器疱疹患者是主要传染源，有皮损表现者传染性强。HSV存在于皮损渗液、精液、前列腺液、宫颈及阴道的分泌物中，主要通过性接触传播。 【临床表现】 本病好发部位为生殖器及会阴部。男性多见于包皮、龟头、冠状沟和阴茎等处；女性多见于大小阴唇、阴阜、阴蒂、子宫等处；少见部位为肛周、腹股沟、股臀部及阴囊；男性同性恋者常见肛门、直肠受累。 临床上分为原发性、复发性和亚临床等。 （一）原发性生殖器疱疹 即首次感染HSV-1或HSV-2。潜伏期为2～14天，平均3～5天；皮损为簇集或散在的小水疱，2～4天后破溃形成糜烂或溃疡，后结痂自愈；自觉疼痛。可伴腹股沟淋巴结肿痛、发热、头痛、乏力等全身症状。病程一般为2～3周。 （二）复发性生殖器疱疹 指原发性生殖器疱疹皮损消退后1～4月内病情复发，皮损一般于原部位出现。皮损类似于原发性生殖器疱疹，但病情较轻，病程较短，发疹前常有前驱症状（如局部烧灼感或针刺感）；病程一般为7～10天；可间隔数周或数月复发多次。男性同性恋者可累及肛门、直肠，表现为局部疼痛、便秘、里急后重、肛周溃疡等，乙状结肠镜检可见直肠下段黏膜充血、出血和溃疡。 （三）亚临床型生殖器疱疹 50％的HSV-1感染者和70％～80％的HSV-2感染者缺乏典型临床表现，是生殖器疱疹主要传染源。其不典型皮损可表现为生殖器部位的微小裂隙、溃疡等，容易被忽略。 （四）妊娠期生殖器疱疹可造成胎儿宫内发育迟缓、流产、早产甚至死产，产道分娩也可引起胎儿感染和新生儿疱疹。 （应作霖）
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文章 留学美国的学习工作体会
我非常荣幸能够作为上海市教委选派的留学人员去美国学习。这一年的留学生活使我受益匪浅，拓宽了视野，了解世界顶级医院的服务理念和机制，并且在临床理念、科研思路及科研方法等方面均有一定程度的提高。 美国德克萨斯大学安德森癌症中心(The University of Texas MD Anderson Cancer Center)为德克萨斯州大学附属医院。该中心是美国“国家癌症行动”计划指定的最早的3家综合癌症治疗中心之一。自1990年至今，一直稳居“美国最佳医院排行榜”的肿瘤专业排名最前2位，在最近15年美国癌症研究医院的评比中有11年排名第一。由于其在癌症临床和科研方面的骄人业绩，成为全球最具影响力的癌症中心。 留美期间跟随美国教授看门诊，感受美国的医疗制度，了解世界顶级医院的服务体系和治疗理念。除了学习美国医生的诊治理念，还对美国的医生诊疗团队留下深刻的印象，尤其是同事间的团队合作精神。每一项临床科研项目基本上都有很多年的先期工作基础，每一位医生都是在有深厚基础和可持续发展的研究项目中继续深入工作。循证医学的研究方法贯穿于每一项研究中。 在留学过程中，也积极参与医院实验室的科学研究工作中，对科研思路及科研方法都有很大的提高，美国的基础科学研究条件确实非常好，而且科研理念也很先进。医院里每天都有各种各样的基础或临床的学术讲座，很多讲者都是美国医学界的权威教授。另外还参加各种丰富多彩的培训课程、学术论坛及研讨会，学到很多的最新科学理念和交叉学科知识。 （上海市第一人民医院 应作霖）
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文章 艾滋病的传播途径和实验室检查
艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征（AIDS），是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的以严重免疫缺陷为主要特征的性病，临床上以淋巴结肿大、厌食、慢性腹泻、体重减轻、发热、乏力等全身症状起病，逐渐发展至各种机会性感染、继发肿瘤等而死亡。艾滋病的传播速度快、病死率高，目前尚无有效的治愈方法，并成为人类主要的致死性传染病之一。 目前国内艾滋病流行特点为：流行范围广，疫情上升明显，全国低流行与局部高流行并存；面临艾滋病发病死亡高峰；疫情从高危人群向一般人群传播；流行的危险因素广泛存在。 根据血清学分型，HIV可分为Ⅰ型（HIV-1）和Ⅱ型（HIV-2），其中HIV-1是艾滋病的主要流行型，HIV-2主要在非洲的少数国家呈局限性流行。 【传播途径】 艾滋病患者与HIV感染者是本病的传染源，其传播途径主要有： 1．性接触传播 包括同性之间或异性之间的性接触。 2．经血液传播 包括输血、输入血液制品；接受器官移植；与静脉药瘾者共用注射器或被HIV污染的针头刺伤皮肤等。 3．母婴传播 也称围产期传播，即感染HIV的母亲通过胎盘、产道、产后母乳哺乳等途径传染新生儿。 目前尚未发现HIV可以通过呼吸道、食物、汗液、泪液、昆虫叮咬、握手、共用游泳池和厕所等途径传播的证据。 【实验室检查】 本病诊断主要依靠病史（同性恋史、多性伴史、静脉药瘾史、接受输血或血制品史等）、临床表现及实验室检查来确立，其中以后者最为重要，包括HIV检测、患者免疫功能检测及相关病原微生物检测等。 1．HIV检测 包括病毒分离培养、抗体检测、抗原检测、病毒核酸检测、病毒载量检测。我国现阶段HIV实验室检测主要为HIV抗体检测，在HIV抗体初筛试验阳性后再做确证试验，确证试验阳性者才能确定为HIV感染。HIV抗体初筛试验包括酶联免疫吸附试验（ELISA）、凝胶颗粒凝集试验、免疫荧光法、免疫酶法、乳胶凝集试验等；HIV抗体确证试验采用蛋白印迹法。 2．免疫缺陷的实验室检查 （1）外周血淋巴细胞计数：作为HIV感染病情进展的衡量标志之一，并按计数结果分为3组：≥2×109／L；1～2×109／L；＜1×109／L。 （2）CD4＋T淋巴细胞计数：血液中CD4＋细胞测定是衡量机体免疫功能的一个重要指标，根据CD4＋细胞数目将HIV感染分为3组：≥0.5×109／L；0.2～0.5×109／L；＜0.2×109／L。 （3）CD4＋／CD8＋T淋巴细胞比值＜1，主要由CD4＋T淋巴细胞减少所致。 （4）β2微球蛋白测定：艾滋病患者明显增高。 3．条件致病菌感染的病原微生物检查 几乎每例艾滋病患者都至少有一种条件致病菌感染，应根据临床表现进行相应的病原微生物检查。 （应作霖）
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文章 淋病的临床表现和诊断
淋病由淋球菌感染引起，主要表现为泌尿生殖系统的化脓性感染，也可导致眼、咽、直肠感染和播散性淋球菌感染。淋病潜伏期短，传染性强，可导致多种并发症和后遗症。 淋病主要通过性接触传染，淋病患者是其传染源。少数情况下也可因接触含淋球菌的分泌物或被污染的用具（如衣裤、被褥、毛巾、浴盆、坐便器等）而被传染。新生儿经过患淋病母亲的产道时，眼部被感染可引起新生儿淋菌性眼炎；妊娠期女性患者感染可累及羊膜腔导致胎儿感染。 【临床表现】 淋病的潜伏期一般为2～10天，平均3～5天，潜伏期患者具有传染性。 （一）无并发症淋病 1．男性急性淋病：早期症状有尿频、尿急、尿痛，很快出现尿道口红肿，有稀薄粘液流出，24小时后病情加重，分泌物变为黄色脓性，且量增多。可有尿道刺激症状，有时可伴发腹股沟淋巴结炎。后尿道受累时可出现终末血尿、血精、会阴部轻度坠胀等，夜间常有阴茎痛性勃起。一般全身症状较轻，少数可有发热、全身不适、食欲不振等。 2．女性急性淋病： 60％的妇女感染淋病后无症状或症状轻微，好发于宫颈、尿道。淋菌性宫颈炎的分泌物初为粘液性，后转为脓性，体检可见宫颈口红肿、触痛、脓性分泌物；淋菌性尿道炎、尿道旁腺炎表现为尿道口红肿，有压痛及脓性分泌物，主要症状有尿频、尿急、尿痛，体检可见尿道口潮红，黏膜水肿，尿道口脓性分泌物，挤压尿道旁腺可有脓液渗出；淋菌性前庭大腺炎表现为单侧前庭大腺红肿、疼痛，严重时形成脓肿，可有全身症状和发热等。 女童淋病多为与患淋病的父母密切接触和共用浴室用具而感染，少数因性虐待所致。常见弥漫性阴道炎继发外阴炎。 3．淋菌性肛门直肠炎：主要见于男性同性恋者，女性可由淋菌性宫颈炎的分泌物直接感染肛门直肠所致。轻者仅有肛门瘙痒、烧灼感，排出粘液和脓性分泌物，重者有里急后重，可排出大量脓性和血性分泌物。 4．淋菌性咽炎：多见于口交者。表现为急性咽炎或急性扁桃体炎，偶伴发热和颈淋巴结肿大，有咽干、咽痛和吞咽痛等表现。 5．淋菌性结膜炎：成人多因自我接种或接触被分泌物污染的物品所感染，多为单侧；新生儿多为母亲产道传染，多为双侧。表现为眼结膜充血水肿，脓性分泌物较多，体检可见角膜呈云雾状，严重时角膜发生溃疡，引起穿孔，甚至导致失明。 （二）淋病并发症： 男性淋菌性尿道炎患者因治疗不当或酗酒、性交等影响，导致感染进一步发展并蔓延至后尿道，引起后尿道炎、前列腺炎、精囊炎、附睾炎等；炎症反复发作形成瘢痕后可引起尿道狭窄，部分发生输精管狭窄或梗阻，也可继发不育。 1．淋菌性前列腺炎：急性者有发热、尿频及会阴部疼痛，直肠指检示前列腺肿大，压痛明显，分泌物检查可发现上皮细胞、少数脓细胞和淋球菌，如不及时治疗可形成脓肿；慢性患者一般无明显自觉表现，起床后第一次排尿时尿道口有糊口现象。 2．淋菌性精囊炎：急性时有发热、尿频、尿痛，终末尿浑浊并带血，直肠指检可触及肿大的精囊，并有剧烈触痛；慢性者无自觉表现，直肠检查可触及精囊发硬。 3．淋菌性附睾炎：多为单侧，可有发热、阴囊红肿、疼痛，同侧腹股沟和下腹部有反射性抽痛，尿液常浑浊。 女性淋病的主要并发症为淋菌性盆腔炎（包括急性输卵管炎、子宫内膜炎、继发性输卵管卵巢脓肿及破裂后所致的盆腔脓肿、腹膜炎等），误诊误治者很容易发展为盆腔及附件感染，反复发作可造成输卵管狭窄或闭塞，可引起宫外孕、不孕或慢性下腹痛等。 （三）播散性淋球菌感染 少见，约占淋病患者的1％～3％，常见于月经期妇女。淋球菌通过血管、淋巴管播散全身，可发生菌血症，病情严重，若不及时治疗可危及生命。临床表现有发热、寒战、全身不适，常在四肢关节附近出现皮损，开始表现为红斑和瘀斑，以后发展为脓疱、血疱和坏死，散在分布，数目常不多；还可发生关节炎、腱鞘炎、心内膜炎、心包炎、胸膜炎、肝周炎及肺炎等。诊断主要根据临床表现和血液、关节液、皮损等处淋球菌培养为阳性结果。 【诊断和鉴别诊断】 本病主要根据病史（性接触史、配偶感染史、与淋病患者共用物品史或新生儿的母亲有淋病史等）、典型临床表现和实验室检查结果进行诊断。本病应与非淋菌性尿道炎、念珠菌性阴道炎及滴虫性阴道炎等进行鉴别。非淋菌性尿道炎临床表现较轻，淋球菌检查阴性；但需注意的是临床上淋病和非淋二者常并存，导致患者的病情迁延不愈。 （应作霖）
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文章 包皮龟头炎的病因和分类
包皮龟头炎是指包皮内板与阴茎鬼头的炎症。正常包皮腔内分泌的一种类脂物质，在包皮过长或包茎时，此类物质可积聚成包皮垢刺激包皮和阴茎头引起包皮龟头炎。临床表现为龟头、包皮部位红斑、水肿、糜烂、血浆或脓样渗出。常可形成溃疡。可伴有腹股沟淋巴结肿大。 包皮与龟头皮肤之间存有间隙，环境温暖湿润，PH偏碱性，适合微生物生长。一旦局部菌群失调，很易引起感染。此外，包皮龟头皮肤薄嫩，易摩擦受损，易接触性伴侣分泌物中的各种微生物。局部分泌的阴垢含有脂及脱落的角化上皮细胞，有助于细菌、真菌和病毒感染。如果包皮过长、包茎、或卫生不良，阴垢更易积聚，从而继发细菌和真菌感染，引起急慢性炎症。 【病因】 1.刺激：如阴垢积聚、卫生不良、糖尿刺激、局部使用药物、过度使用肥皂、清洁剂等。 2.损伤：如衣裤擦伤，拉链夹伤，人为性损伤及性行为损伤如手淫、口交等。 3.过敏：如衣裤、化妆品、阴道内避孕药、阴道隔膜、避孕套、清洁剂、杀虫剂、杀菌剂、杀精药膏等引起轻度至严重的接触性皮炎。此外还有固定型药疹及全身性药疹等。 4.感染：如尿道炎、梅毒、软下疳、生殖器疱疹、滴虫病、皮肤癣菌病、念珠菌病等。若合并有梭菌螺旋体(梭状杆菌和奋森螺旋体)感染会引起严重的溃疡称崩蚀性溃疡或坏疽性溃疡，短期内造成龟头、阴茎或女性外阴组织严重破坏和坏疽。 5.肿瘤性：包括鲍温病、鲍温样丘疹病、增殖性红斑、阴茎上皮内瘤变。 【临床表现】 患者自觉龟头或阴茎部疼痛、灼热及瘙痒感，与衣裤磨擦后加重。由于阴茎头坠胀及衣裤摩擦，有时活动不便。体格检查可见包皮内面及龟头局部红斑、充血、糜烂、渗出，甚至出血，严重时可出现水疱或溃疡面，并有恶臭的乳白色脓性分泌物，有时出现尿道口红肿。局部炎症显著者，可伴有轻度全身症状，如疲劳、乏力、低热、腹股沟淋巴结肿大等。 1.急性浅表性龟头炎 本型常见。卫生不良是常见病因。初起时局部潮红，阴茎的皮肤发红、肿胀，自觉龟头有灼热和瘙痒的感觉。翻开包皮，可见包皮内面及龟头充血糜烂，有渗液，甚至出血。继发感染后可见小溃疡，有恶臭的乳白色脓性分泌物。如与内裤磨擦即感疼痛，患者常常活动不便。可伴有腹股沟淋巴结的肿大和压痛。根据急性发病，包皮和龟头红肿、糜烂，常不形成溃疡等，可以诊断。 2.环状糜烂性龟头炎 临床上可独立存在，也可作为Reiter病的黏膜症状。多自冠状沟开始，为针头大小灰白色点，后成圆形、小的鲜红色糜烂斑，有清楚的灰色边缘。损害逐渐扩大，融合形成地图状，仍有白色的上皮边缘。可累及阴茎干，但一般不影响尿道口周围。继发感染可引起包茎。主观有烧灼感、瘙痒或疼痛。 3.浆细胞性龟头炎 中老年多见，原因不明。损害为龟头部位暗红色斑，无浸润。表面平滑发亮似涂有清漆，边缘清楚。细致检查皮损表面可见特殊的似辣椒粉样的细小斑点，此为浆细胞浸润、毛细血管扩张和含铁血黄素沉着的结果，这种改变颇具特征，有诊断价值。一般无自觉症状。本病非癌前期病变，应与癌前期病变的增殖性红斑相鉴别。后者损害稍隆起，略有浸润，活检可最后证实诊断。 4.角化云母状假上皮瘤样龟头炎 多见于50岁以上包皮环切者。龟头角化过度、浸润增厚或疣状增生，上覆盖银白色云母状痂皮或斑块，质中等硬，不易剥脱。日久龟头萎缩，失去弹性，为癌前期病变。 5.干燥性闭塞性龟头炎 好发于青年男性，尤其是行包皮环切术后，龟头出现棕红色或象牙白色的水肿性斑块，进而硬化、萎缩，尿道口周边有白色收缩圈，结合组织病理可明确诊断。 6.坏疽性龟头炎 坏疽性龟头炎，破坏性大。表现为龟头包皮的严重溃疡，边缘暗红色隆起，质较硬，上覆脓性分泌物。溃疡可迅速发展，致使阴茎残毁，并扩展至阴囊、趾骨等部位。附近淋巴结可肿大。自觉疼痛、可有发热等。病原菌为梭菌螺旋体。常并发于软下疳、硬下疳、尖锐湿疣等。糖尿病、免疫缺陷、年老体弱等是重要的诱因。女性外阴亦可罹患坏疽性溃疡。 7.念珠菌性龟头炎 多同时累及包皮。临床表现多样，可为干燥的红斑，边缘清楚，表面有轻度脱屑，周围有卫星状损害等;也可表现为红斑、糜烂、渗出、溃疡，边缘不清。包皮可水肿和皲裂，有时有灰白色假膜，在病灶处取材直接真菌镜检可以找到大量孢子和假菌丝，即可确诊。 8.滴虫性龟头炎 临床表现为龟头和包皮内侧出现丘疹和红斑，边界清楚，红斑上可见针头大的小水疱，可融合形成轻度糜烂面。分泌物中找到滴虫即可确诊。其性伴多有滴虫性阴道炎。常伴有轻度尿道炎。自觉瘙痒。 9.阿米巴性龟头炎 多原有包皮龟头炎病变，皮肤及粘膜失去正常屏障作用，在此基础上感染阿米巴原虫所致。临床表现为浸润、糜烂、溃疡，组织坏死较为明显，分泌物直接涂片找到阿米巴原虫即可诊断。 (应作霖)
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