肝癌

本文翻译整理自美国国家癌症研究所

什么是肝癌？ 原发性肝癌是一种形成于肝脏组织中的恶性肿瘤。其他部位的肿瘤扩散到肝脏不属于原发性肝癌。肝脏是人体最大的器官之一，分为两叶，位于肋骨下的右上腹。肝脏的主要功能包括：

• 制造胆汁以帮助消化食物中的脂肪
• 储存糖原（糖），供身体作为能量使用
• 过滤血液中的有害物质，以便通过粪便和尿液排出体外

肝脏解剖图

肝脏位于上腹部，靠近胃、肠道、胆囊和胰腺。肝脏有右叶和左叶，每个叶又分为两个部分。

肝癌的类型 肝细胞癌和肝内胆管癌（胆管癌）是成人原发性肝癌的主要类型。大多数成人原发性肝癌是肝细胞癌。这种类型的肝癌是全球癌症相关死亡的第三大原因。 原发性肝癌可发生在成人和儿童中。然而，儿童的治疗与成人的治疗不同。

肝癌的症状和体征 成人原发性肝癌可引起以下症状（也可能或其他疾病引起）。如果您有以下任何不适，请咨询医生：

• 在肋骨下方右侧有硬块
• 右侧上腹部不适
• 腹部肿胀
• 右肩胛骨附近或背部疼痛
• 黄疸（皮肤和眼白发黄）
• 容易出现淤青或出血
• 异常疲倦或虚弱
• 恶心和呕吐
• 食欲减退或吃少量食物后易感到饱胀
• 不明原因的体重减轻

1. 粪便呈苍白、粉笔样，尿液呈深色

• 发热

原因与预防

肝癌的原因、风险因素和预防

在全球范围内，肝癌是第六大常见癌症和第三大癌症死亡原因。在美国，肝癌的发病率在美洲印第安人或阿拉斯加原住民中最高。肝癌是美国第六大癌症死亡原因。

肝癌的病因和危险因素

肝细胞癌（HCC）是成人最常见的肝癌类型，通常好生于患有慢性（长期）肝病的人群中如肝炎病毒感染、肝硬化。男性比女性更容易患HCC。具有多种危险因素的人群患病风险更高。

许多危险因素与肝癌有关。但并不是所有具有一个或多个这些危险因素的人一定会患病，一些没有已知危险因素的人也会患病。具体危险因素包括以下内容：

• 乙型肝炎病毒（HBV）感染：HBV可以通过血液、精液或其他体液传播。也可以通过母婴传播，性接触或共用注射毒品的针头也可传播。它可以引起肝脏的炎症（肿胀），进而导致癌症。婴儿期常规HBV疫苗接种可降低HBV感染的发生率。慢性HBV感染是亚洲和非洲肝癌的主要原因。
• 丙型肝炎病毒（HCV）感染：HCV可以通过血液传播。病毒可通过共用注射毒品针头传播，较少见的是通过性接触传播。在过去，它也通过输血或器官移植传播。如今，血库会对所有捐赠的血液进行HCV检测，这大大降低了通过输血感染病毒的风险。它可以导致肝硬化，进而可能引发肝癌。慢性HCV感染是北美、欧洲和日本肝癌的主要原因。
• 肝硬化：患有肝硬化的人群患肝癌的风险增加，肝硬化是一种健康的肝组织被瘢痕组织取代的疾病。瘢痕组织阻塞了肝脏的血液流动，使其无法正常工作。慢性酗酒和慢性肝炎感染是肝硬化的常见原因。与HBV感染或酒精性肝硬化相比，HCV相关的肝硬化患者患肝癌的风险更高。
• 过量饮酒：过量饮酒可以导致肝硬化，这也是肝癌的一个风险因素。大量饮酒者即使没有肝硬化也可能患肝癌。与没有肝硬化的重度饮酒者相比，有肝硬化的重度饮酒者患肝癌的风险高出十倍。
• 研究表明，HBV或HCV感染者重度饮酒的肝癌风险也增加。
• 黄曲霉毒素B1：食用含有黄曲霉毒素B1的食物（这种毒素主要来自储存在炎热潮湿环境的发霉食物，如玉米和坚果）可能增加患肝癌的风险。这在撒哈拉以南非洲、东南亚和中国最为常见。
• 非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：NASH是一种可以导致肝硬化进而可能引发肝癌。它是非酒精性脂肪肝最严重的形式，肝内大量脂肪沉积。这是一些人肝炎和肝损伤的原因之一。
• 患有NASH相关肝硬化的人群患肝癌的风险增加。当然，没有肝硬化的NASH患者也有发生肝癌的。
• 吸烟：吸烟与肝癌风险增加有关。每天吸烟的数量和吸烟的年数越多，肝癌风险越大。
• 其他状况：某些罕见遗传因素可能增加肝癌的风险。这些状况包括以下内容：
• 未经治疗的遗传性血色病
• Α-1-抗胰蛋白酶缺乏症
• 糖原累积病迟发性皮肤卟啉症（PCT）

肝癌预防

癌症预防是采取措施以降低罹患癌症的机会。通过预防癌症，可以降低某个群体或人群中新发癌症的数量。希望这能减少因癌症导致的死亡人数。

任何增加罹患癌症机会的因素称为风险因素。任何降低罹患癌症机会的因素称为癌症保护因素。预防包括避免风险因素和增加保护因素。

以下是肝癌的保护因素：

1. 接种乙型肝炎疫苗：预防乙型肝炎病毒（HBV）感染（通过在新生儿时期接种HBV疫苗）已被证明可以降低儿童肝癌的风险。目前尚不清楚接种疫苗是否能降低成人肝癌的风险。
2. 积极治疗慢性乙型肝炎感染：慢性HBV感染者的治疗选项包括干扰素和核苷（酸）类似物疗法。这些治疗可能降低发展为肝癌的风险。
3. 减少接触黄曲霉毒素B1：用含有更低水平毒素的食物替代含有高量黄曲霉毒素B1的食物，可以降低肝癌的风险。

筛查

肝癌筛查检查

虽然目前没有标准或常规的肝癌筛查检查，以下检查是目前正在使用或研究中的以肝癌筛查方法：

超声波检查 超声波检查是一种通过高能波（超声波）反射肝脏并产生回声的程序。这些回声形成一幅称为超声图的肝脏图像。

CT扫描 CT扫描是一种从不同角度拍摄肝脏的一系列详细图像的程序。这些图像由连接到X光机的计算机生成。可能会向静脉注射造影剂或让患者吞服造影剂，以帮助肝脏更清晰地显示。该程序也称为CAT扫描或计算机断层扫描。

甲胎蛋白肿瘤标志物

肿瘤标志物，也称为生物标志物，是由肿瘤产生的物质，可能在血液、其他体液或组织中找到。特定肿瘤标志物的高水平可能意味着体内存在某种类型的癌症。

甲胎蛋白（AFP）是检测肝癌最广泛使用的肿瘤标志物。然而，其他癌症和某些情况，包括怀孕、肝炎及其他类型癌症，也可能导致AFP水平升高。

肝癌筛查的风险

关于筛查测试的决策可能很困难。并非所有筛查测试都有帮助，而且大多数都有相关的风险。在进行任何筛查测试之前，您可能想与医生讨论该测试。了解测试可能带来的任何潜在危害以及该测试是否已被证明能降低因癌症死亡的风险非常重要。

肝癌筛查的风险包括以下几点：

可能出现假阴性测试结果。筛查测试结果可能看起来正常，即使肝癌已存在。收到假阴性测试结果的人（即显示没有癌症但实际上有癌症）可能会延迟寻求医疗帮助，即使有症状。

可能出现假阳性测试结果。筛查测试结果可能看起来异常，即使没有癌症。假阳性测试结果（即显示有癌症但实际上没有）可能导致焦虑，通常会随之进行诊断测试和程序，例如肝活检，这也有风险。

诊断肝癌的程序可能导致并发症。异常的筛查结果可能需要通过肝活检来诊断肝癌。肝活检可能导致以下罕见但严重的并发症：

• 出血
• 呼吸困难
• 胆汁泄漏，可能导致腹膜感染
• 腹部器官的小穿孔（孔）
• 癌细胞沿着活检针插入和拔出的路径扩散

您的医生可以为您提供有关肝癌风险和筛查测试需求的建议。

诊断

肝癌如何诊断？

用于检测和诊断肝癌的测试包括对肝脏和血液的检查。并非每个人都会接受以下所有描述的测试。

以下测试和程序可能会被使用：

体检和健康史：进行身体的体检，以检查一个人的健康状况，包括检查疾病的迹象，如肿块或其他异常情况。同时会记录患者的健康习惯、过去的疾病和治疗历史。

甲胎蛋白（AFP）肿瘤标志物测试：肿瘤标志物是由身体的器官、组织或肿瘤细胞释放到血液中的物质。血液中AFP水平的升高可能是肝癌的迹象。其他癌症和某些非癌性疾病（如肝硬化和肝炎）也可能导致AFP水平升高。有时即使存在肝癌，AFP水平也可能正常。

肝功能测试：这些血液测试测量肝脏释放到血液中的某些物质的含量。某种物质的含量高于正常水平可能是肝癌的迹象。

CT扫描（CAT扫描）：该程序使用连接到X光机的计算机生成体内特定区域（如腹部）的系列详细图像，从不同角度拍摄。可能会向静脉注射染料或让患者吞服染料，以帮助器官或组织更清晰地显示。该程序也称为计算机断层扫描、计算机化断层扫描或计算机轴向断层扫描。注射染料后可能会在三个不同时间拍摄图像，以获取肝脏异常区域的最佳图像，这称为三期CT。螺旋或螺旋CT扫描使用X光机以螺旋路径扫描身体，生成一系列非常详细的内部图像。

磁共振成像（MRI）：该程序使用磁场、射频波和计算机生成体内特定区域（如肝脏）的系列详细图像。为了创建肝脏及其附近血管的详细图像，会向静脉注射染料。该程序称为磁共振血管造影。注射染料后可能会在三个不同时间拍摄图像，以获取肝脏异常区域的最佳图像，这称为三期MRI。

超声检查：该程序使用高能声波（超声波）反射肝脏并产生回声。回声形成一幅称为超声图的肝脏图像。

活检：在活检过程中，取出细胞或组织以便病理学家在显微镜下检查是否有癌症迹象。收集细胞或组织样本的程序包括：

• 细针抽吸活检：使用细针取出液体、组织或细胞样本。
• 粗针活检：使用稍宽的针取出细胞或组织样本。
• 腹腔镜检查：该手术程序用于检查腹部内的器官，以查找疾病迹象。在腹壁上做小切口，并插入腹腔镜（细长的带灯管）。通过同一或另一切口插入另一种仪器以取出组织样本。

活检并不总是需要用于诊断肝癌。有时医生可以根据CT扫描和MRI等影像学测试的结果诊断肝癌。

肝癌治疗方案

诊断后阶段评估

在初步肝癌确诊后，进行测试以确定癌细胞是否已在肝脏内或扩散到身体其他部位。确定癌症的大小、位置以及是否扩散的过程称为分期。

一些用于诊断肝癌的测试和程序，如CT扫描和MRI，也可能用于分期过程。正电子发射断层扫描（PET扫描）也可能被使用：

1. PET扫描：该程序用于查找体内的恶性肿瘤细胞。少量放射性葡萄糖（糖）被注入静脉。PET扫描仪围绕身体旋转，生成葡萄糖在体内使用位置的图像。恶性肿瘤细胞在图像中显得更亮，因为它们比正常细胞更活跃，摄取更多葡萄糖。

影响肝癌预后因素

一旦确诊肝癌，预后（恢复机会）和治疗方案取决于以下因素：

• 癌症的分期（肿瘤的大小、是否影响部分或整个肝脏，或是否已扩散到身体其他地方）
• 肝脏的功能状况
• 患者的整体健康状况，包括是否有肝硬化

早期发现和治疗肝癌可能会防止肝癌导致的死亡。

分期

肝癌有几种分期系统。巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期系统被广泛用于分期初级肝癌。该系统用于预测患者的恢复机会并规划治疗，基于以下因素：

• 癌症是否在肝脏内或扩散到身体其他部位
• 肝脏的功能状况
• 患者的整体健康和福祉
• 癌症引起的症状

BCLC分期系统有五个阶段：

• 阶段0：非常早期
• 阶段A：早期
• 阶段B：中期
• 阶段C：晚期
• 阶段D：末期

对于成人肝癌，分期还根据癌症的治疗方式进行分组：

• 局限性肝癌：未扩散到肝脏外部，可以通过手术切除。这包括BCLC阶段0、A和B。
• 局部晚期肝癌：未从肝脏扩散到身体远处，但无法安全切除。这包括BCLC阶段C。
• 转移性肝癌：癌症已从肝脏扩散到身体远处。转移性肝癌无法通过手术完全切除。这包括BCLC阶段D。要了解更多关于转移性癌症的信息，请参见《转移性癌症：癌症扩散时》。

复发性肝癌：治疗后癌症复发。癌症可能在肝脏或身体其他部位复发。

肝癌治疗方案

治疗

对于肝癌患者，有不同类型的治疗方案。一些治疗是标准治疗（当前使用的治疗），而一些则正在临床试验中测试。

治疗类型

监测 监测适用于筛查中发现的直径小于1厘米的病变。通常每3个月进行一次随访。监测是密切观察患者的状况，但除非测试结果显示病情恶化，否则不进行治疗。在主动监测期间，会按照定期时间表进行某些检查和测试。

手术 可能会进行部分肝切除术（手术切除发现癌症的肝脏部分）。切除的组织可以是一个楔形组织、整个肝叶或更大部分的肝脏，连同周围一些健康组织一起切除。剩余的肝脏组织会接管肝脏的功能，并可能再生。

肝脏移植 在肝脏移植中，整个肝脏被移除，并替换为健康的捐赠肝脏。当疾病仅限于肝脏，并且可以找到捐赠肝脏时，可以进行肝脏移植。如果患者需要等待捐赠肝脏，则会根据需要进行其他治疗。

肝癌治疗方案

消融治疗

消融治疗用于去除或破坏组织。针对肝癌使用了不同类型的消融治疗：

射频消融：通过皮肤或腹部切口直接插入特殊针头到达肿瘤。高能射频波加热针头和肿瘤，从而杀死癌细胞。

微波治疗：肿瘤暴露在微波产生的高温下。这可以损伤并杀死癌细胞，或使其对放射线和某些抗癌药物的敏感性增加。

经皮乙醇注射：使用小针头将乙醇（纯酒精）直接注入肿瘤以杀死癌细胞。可能需要多次治疗。通常使用局部麻醉，但如果患者肝脏中有多个肿瘤，可能会使用全身麻醉。

冷冻消融：使用仪器冷冻并破坏癌细胞。这种治疗类型也称为冷冻疗法和冷冻手术。医生可能会使用超声波来引导仪器。了解更多信息，请参见《冷冻手术治疗癌症》。

电穿孔治疗：通过放置在肿瘤中的电极发送电脉冲以杀死癌细胞。电穿孔治疗正在临床试验中研究。

栓塞治疗

栓塞治疗适用于无法进行手术切除肿瘤或消融治疗且肿瘤未扩散到肝脏以外的患者。栓塞治疗是使用物质阻断或减少通过肝动脉流向肿瘤的血流。当肿瘤无法获得所需的氧气和营养时，它将无法继续生长。

肝脏通过肝门静脉和肝动脉接受血液。来自肝门静脉的血液通常流向健康的肝组织，而来自肝动脉的血液通常流向肿瘤。当在栓塞治疗过程中阻断肝动脉时，健康的肝组织仍然可以通过肝门静脉获得血液。

栓塞治疗主要有两种类型：

经动脉栓塞（TAE）：在大腿内侧做一个小切口，插入导管（细而灵活的管子）并将其引入肝动脉。导管到位后，注入一种阻断肝动脉并停止血流到肿瘤的物质。

经动脉化学栓塞（TACE）：该程序类似于TAE，但同时也给予抗癌药物。该程序可以通过将抗癌药物附着在小颗粒上，然后注入肝动脉，或通过导管将抗癌药物注入肝动脉，然后注入阻断肝动脉的物质来进行。大部分抗癌药物被困在肿瘤附近，只有少量药物到达身体其他部位。这种治疗类型也称为化学栓塞。

肝癌治疗方案

靶向治疗

靶向治疗是一种使用药物或其他物质识别并攻击特定癌细胞的治疗方法。用于治疗晚期肝癌的靶向治疗包括：

• 贝伐单抗（bevacizumab）
• 卡博替尼（cabozantinib）
• 恩拉替尼（lenvatinib）
• 拉姆西单抗（ramucirumab）
• 瑞戈非尼（regorafenib）
• 索拉非尼（sorafenib）

免疫治疗

免疫治疗是一种利用患者自身免疫系统对抗癌症的治疗方法。使用体内产生或在实验室制造的物质来增强、引导或恢复身体对抗癌症的自然防御。

免疫检查点抑制剂是一种免疫治疗。可能用于治疗肝癌的免疫检查点抑制剂包括：

1. 阿特珠单抗（atezolizumab）与靶向治疗药物贝伐单抗或卡博替尼联合使用
2. 杜瓦利尤单抗（durvalumab）与特雷美单抗（tremelimumab）联合使用
3. 尼沃单抗（nivolumab）与伊匹单抗（ipilimumab）联合使用
4. 帕博利珠单抗（pembrolizumab）

放射治疗

外部放射治疗使用体外机器向身体癌症部位发送高能X射线或其他类型的辐射。放射治疗通常分为多次进行，以便让健康细胞恢复并提高放射治疗的效果。治疗次数取决于癌症的具体情况，如肿瘤的大小和位置。某些外部放射治疗的方法可以帮助减少对附近健康组织的损伤：

适形放射治疗：适形放射治疗使用计算机制作肿瘤的三维（3D）图像，并将放射线束塑形以适应肿瘤。这允许高剂量的放射线直接到达肿瘤，并减少对附近健康组织的损伤。

立体定向体部放射治疗：立体定向体部放射治疗使用特殊设备确保患者在每次放射治疗中保持相同位置。每天进行一次治疗，放射机将比通常剂量更大的放射线直接对准肿瘤。通过保持患者在相同位置进行治疗，可以减少对附近健康组织的损伤。这种程序也称为立体定向外束放射治疗和立体定向放射治疗。

质子束放射治疗：质子束放射治疗是一种高能外部放射治疗，使用质子（带正电的小粒子）流来杀死肿瘤细胞。这种治疗方法可以降低对肿瘤附近健康组织的辐射损伤。

肝癌治疗方案

局部肝癌的治疗

局部肝癌的治疗可能包括：

1. 对小于1厘米的病变进行监测
2. 部分肝切除术（手术切除发现癌症的肝脏部分）
3. 肝脏移植
4. 使用以下方法进行肿瘤消融：

• 射频消融
• 微波治疗
• 经皮乙醇注射
• 冷冻消融

局部晚期或转移性肝癌的治疗

局部晚期或转移性肝癌的治疗可能包括：

1. 对于局部晚期肝癌的患者，进行经动脉栓塞（TAE）或经动脉化疗栓塞（TACE）
2. 贝伐单抗、卡博替尼、恩拉替尼、拉姆西单抗、瑞戈非尼或索拉非尼
3. 阿特珠单抗与贝伐单抗或卡博替尼联合使用，杜瓦利尤单抗与特雷美单抗联合使用，尼沃单抗与伊匹单抗联合使用，或帕博利珠单抗
4. 放射治疗

复发性肝癌的治疗

复发性原发性肝癌的治疗选择可能包括：

1. 全肝切除术（手术切除所有肝脏）和肝脏移植
2. 部分肝切除术（手术切除发现癌症的肝脏部分）
3. 消融治疗

本内容仅供医学知识科普使用，不能替代专业诊疗