维生素D与骨质疏松、肌肉关节疼痛、睡眠质量、抵抗力都有关
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张树蓉
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如果你是亚洲女性，平时不爱晒太阳，工作早出晚归，营养不均衡，长期吃素，也不补充钙和维生素D，那么你就需要警惕维生素D缺乏！
如果你已经出现免疫力低下，感冒咳嗽总是第一个中招，平时睡眠质量不佳，爱发脾气，情绪不稳定，容易脱发、指甲干枯容易断甲、头发毛躁、久坐以后关节疼痛、肌肉容易出现酸痛不适，那么更要亮红灯，需要补充维生素D！
维生素D 是人体的重要微量元素，其广泛的生理功能是医学界广泛关注的课题。维生素D缺乏越来越成为一个全球性健康问题。维生素D是维持骨骼健康必不可少的物质之一，能刺激成骨细胞中的骨桥蛋白和碱性磷酸酶合成增加并抑制成骨细胞凋亡而有利于骨形成。维生素D的缺乏可导致或加剧成人骨量减少和骨质疏松症的危险，甚至引起骨软化和肌无力，增加骨折的风险。全球不同地区均存在维生素D缺乏及不足，我国情况更不容乐观。国内外对健康人群维生素D流行病学调查较多，但对患者维生素D水平调查较少。
维生素D正常范围：
对于年龄小于14岁的人群而言，≤ 5.0 为维生素D严重缺乏，5.1 ~ 15 之间为维生素D缺乏，20-100 为维生素D正常，超过100 则为维生素D超量。
对于年龄超过15岁的人群而言，≤ 20 为维生素D严重缺乏，21 ~ 30 之间为维生素D不足，30-100 为维生素D正常，超过100 则为维生素D超量。
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2011年，中南大学湘雅医学院附属海口医院骨科门诊就诊的12，535例患者中检查维生素D的患者879例,记录接受维生素D检查患者的年龄、性别、25羟基维生素D(25 hydroxy vitamin D,25OHD)水平、症状，有了惊人的发现：
1. 男性25OHD水平高于女性。
2. 所有患者的维生素D均值为10.1 μg/L,其中维生素D水平缺乏占90.6%(796例),维生素D水平不足占7.5%(66例),维生素D水平正常占1.9%(17例)。
3. 男性维生素D缺乏占85.5%,低于女性的95.0%,男女性比较差异有统计学意义。
4. 所有维生素D缺乏患者年龄服从正态分布，21~50岁年龄段所占人数最多。
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我科2024年下半年接受关节镜手术的患者中发现，女性的维生素D的水平显著低于男性，20岁-30岁的年轻女性维生素D的水平低于40岁以上女性。维生素D偏低的女性，术前的疼痛水平更高，术后疼痛出现的时间更长，康复更缓慢。
目前，华山医院的东院和总院都可以检查血清维生素D的水平，有助于多维度进行疾病管理。张医生的患者常规进行维生素D检查，给予更加全面的术后康复指导。
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自体肌腱悬吊法重建前交叉韧带是最经典的前交叉韧带重建手术方法之一。在运动员中使用较多的BTB、近期流行的股四头肌肌腱重建都是以自体肌腱悬吊方法作为对照来评估手术疗效。 将肌腱采用悬吊的方法“挂”在股骨外侧髁上，就像起重机吊轮胎，亮晶晶的韧带就是自体肌腱了。 视频中的操作合并有外侧半月板后根重建，采用美国Ferkle医生的方法，将后根固定线和前叉韧带从同一个隧道引出。
张树蓉
副主任医师
复旦大学附属华山医院
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文章 如何看懂一张维生素D的检查报告
一张维生素D的检测结果报告上会有维生素D，D2，D3； 25羟基和1-25双羟基。这些分别代表什么？另外，细心的读者还会看到检测的单位有pg，和ng的差别，这又是什么？接下来一步一步给大家讲解。 25羟基和1，25双羟基分别是什么意思？ 1,25-双羟基维生素D 和 25-羟基维生素D 是维生素D代谢的两个关键阶段产物。 25-羟基维生素D代表“银行存款”，1,25-双羟基维生素D代表现金流。在血清中，1，25双羟基维生素D的含量远远低于25羟基维生素D。因此25羟基维生素D的检测单位是ng/ml，1，25羟基维生素D的单位是pg/ml，而1ng=1000pg。 因此，为了了解是否存在维生素D缺乏，我们需要考察25-羟基维生素D的指标。 D，D2， D3分别代表什么？ 简单而言，D代表维生素的总量，D2 代表植物来源，D3 代表动物来源，在人体体内，D3 是远高于D2的水平的。 因此，对于常规体检，25羟基维生素D是最需要考察的指标。 对于一些特殊疾病，全面考察维生素D的各种类型有助于诊断维生素D缺乏的病因。例如： 维生素D缺乏还是代谢障碍 25-羟基维生素D低：提示维生素D摄入不足或日照不足。 1,25-双羟基维生素D正常或高：可能是代偿性升高（例如继发性甲状旁腺功能亢进）。 肾功能障碍 1,25-双羟基维生素D低：肾脏不能将25(OH)D转化为1,25(OH)₂D，提示肾功能问题。 25-羟基维生素D正常：说明肝功能和维生素D储备良好，但肾脏代谢有问题。 甲状旁腺功能异常 继发性甲状旁腺功能亢进：1,25-双羟基维生素D升高，25-羟基维生素D可能正常或低。 甲状旁腺功能减退：1,25-双羟基维生素D降低，25-羟基维生素D可能正常。 其他疾病 肉芽肿性疾病（如结节病、结核）：1,25-双羟基维生素D升高，因为肉芽肿组织能产生活性维生素D。 遗传性维生素D依赖性佝偻病（VDDR）：可能表现为25-羟基维生素D正常但1,25-双羟基维生素D异常。 千万不可小视维生素D的异常，因为维生素D是调节人体机能的重要指标。每日晒太阳，或者均衡肉奶蛋饮食，对改善维生素D缺乏症具有重要作用。我们发现，有些髌骨脱位的小朋友中，髌骨软骨损伤更多见，也和维生素D缺乏有关。
张树蓉
副主任医师
复旦大学附属华山医院
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文章 膝关节疼痛的常见病因分析
膝关节疼痛是骨科和运动医学科最常见的病症之一，几乎可以覆盖全部年龄层。因为年龄不同，常见的疾病也不一样；膝关节疼痛还容易在运动时和运动后出现，也提示了不同的疾病。 我们先看看膝关节的结构到底有多复杂： 膝关节周围的韧带、血管、筋膜、膝关节里面的滑膜、软骨、半月板都有可能产生疼痛。因为膝关节疼痛的原因分为急性损伤和慢性损伤，这篇文章将针对常见的慢性损伤做讲解。我们还是按图索骥，图中画“叉”的为髌骨，对照下图里膝关节疼痛的位置，带领大家一起认识一下都是什么原因造成的。 1. 髌骨和髌骨下方疼痛 髌腱腱病，喜爱运动的人最常见，30-40岁人比较多，几乎覆盖了所有的下肢运动，特别是篮球、排球、击剑、跑步、跳舞等。通常在运动后出现，休息后可以缓解。主要的治疗方法是拉伸膝关节、贴膏药、物理治疗、运动疗法。做核磁共振检查时通常可以看到髌腱末端的水肿信号。 但是这类问题并不会单独发生，在40岁以上人群中，通常会合并髌骨软骨损伤。主要表现为上下楼梯疼痛，下蹲或者坐很低的凳子以后无法站立。久站、久坐以后膝关节里面会有不适，再严重一些会有膝关节肿胀、摩擦感、休息以后也无法缓解。如果出现这种显现，肌肉拉伸、贴膏药和物理治疗还要继续做，另外还需要加上口服消炎镇痛药物以及膝关节内的药物注射了。 需要特别提醒的一点是，这种类型的损伤，主要是因为反复使用导致的劳损，无法自行修复，一旦出现症状，在疼痛期要注意休息，在恢复期时要减少关节磨损，省着点儿用。 2. 膝关节内的间隙疼痛 出现这个地方的疼痛以40岁以上人群多见，女性比男性更多，以内侧半月板损伤或者内侧软骨退变为主要原因。有些人可能合并有下肢罗圈腿。 评价是否有罗圈腿：双腿伸直，脚踝并拢，看看膝关节中间是否可以塞进去一个橙子。 如果明确有内侧半月板损伤，并且活动量比较大，那么采用保守治疗6个月观察是否有好转。如果依然没有明显缓解的话，就需要进行关节镜微创手术：一方面解决疼痛的问题，另一方面排除半月板进一步损伤的风险。 内侧半月板纵行撕裂在关节镜下做了全内缝合 3. 髌骨上方疼痛 这种疼痛的位置主要由于膝关节关节囊受到刺激、股四头肌腱退变引起，通常和“2”一起出现。也是关节退变的一种表现。 治疗方法有：减少上下楼梯、减少久坐或久站、不要坐太低的凳子。坐着的时候多伸腿，少屈腿。或者去附近的医院做理疗、针灸、热敷都会有帮助。 4. 膝关节外侧疼痛 导致这个位置的疼痛有两个原因，一个是髂胫束综合征，也叫做“跑步者膝”，在喜爱跑步或者骑自行车的人中比较多见。通常因为反复磨损导致的髂胫束炎或者滑膜炎。减少运动、贴膏药能够缓解。 另一种原因是外侧半月板损伤，做膝关节的核磁共振检查可以明确诊断。有一种外侧半月板损伤叫做“盘状半月板”，是一种先天性的发育畸形。如果出现症状，建议尽快去运动医学科门诊就诊，关节镜手术可以将半月板修剪到正常形态。下图： 5. 膝关节后外侧疼痛 很多患者会有膝关节后方觉得紧张、特别是外侧酸胀感，有些人甚至有放射性的疼痛。如果出现这种问题，一方面要看是否有膝关节炎，另一方面也要做腰部的检查，排除腰椎间盘突出导致的坐骨神经痛。 6. 胫骨结节骨软骨炎 许多病人，特别是男性，会发现自己的小腿上方有一块骨头特别突出，压下去还比较痛，这种就是胫骨结节骨软骨炎的表现。通常在生长发育期的小孩中最为常见，主要是因为骨头还没有完全长好的时候跑跳过量，导致的骨骺发炎。基本不需要做手术，只要休息、减少运动量、再用些外用药膏可以缓解。 但是现在越来越多的成年人出现这种地方的疼痛，那就要警惕痛风的可能性。如果发现尿酸升高，那就需要做饮食+药物+生活习惯的综合治疗，严重时可以做关节镜手术清理。 7. 鹅足腱炎 小腿内侧上方有一块平坦的地方，几乎没有肌肉，但是这里是缝匠肌、股薄肌、半腱肌三块肌肉之腱性部分在胫骨近段内侧的附着点，外形类似鹅足，故称鹅足。位于鹅足的一个浅层滑囊，它覆盖膝关节胫骨突起的内侧，功能是防止行走、跑步时下肢往外旋转。滑囊的作用是使肌肉和肌腱在反复运动的区域得到润滑。过度使用或错误使用这些滑囊就会出现炎症，增大。如过度的摩擦力和不必要的压力反复作用，造成此处产生无菌性炎症，鹅足炎或鹅足腱囊炎。 鹅足滑囊炎经常发现于如下几类人： 跑者膝盖部位的不当使用或过度的大腿内收动作，姿势不当的跑步导致不适当的膝盖扭曲动作，反复积累； 膝过度内扣或天生X型腿，尤其是女性跑者； 膝盖退化性关节炎导致的膝关节内翻； 扁平足或脚趾外翻的跑者也容易得到鹅足滑囊炎； 腘绳肌的过度使用，特别在一些腘绳肌紧张的跑者； 不正确或不适当的训练、突然增大跑量或过多上坡跑； 越野跑爱好者或者只按一个方向跑圈的跑者。 治疗的策略还是主要以急性期冰敷、休息；缓解期以改变运动方式和运动类型；并且需要配合药物治疗和物理治疗。 8. 其他类型的膝关节痛 还有很多其他类型的膝关节痛无法像图中那样准确定位。很多人会有膝关节胀痛、弯曲困难的症状，这种主要由于膝关节内的问题造成，比如软骨损伤、关节滑膜炎、骨关节炎、腘窝囊肿等造成。如果在休息、外用药物治疗3-5天后都没有明显缓解的话，需要到医院就诊，并做相应的检查。
张树蓉
副主任医师
复旦大学附属华山医院
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文章 不是所有的半月板损伤都需要做手术
是不是所有的半月板损伤都需要做手术？答案很肯定，那就是，不。 不用做关节镜手术的半月板损伤主要有两种，第一种，年龄小于50岁，膝关节X线片没有骨关节炎，只是核磁共振发现I度损伤的半月板，或者没有疼痛症状的II度损伤的半月板是肯定不需要手术的。第二种，年龄超过60岁，膝关节X线片有很严重的骨关节炎、下肢内翻或者外翻畸形、半月板、软骨、交叉韧带都有明显退变，那么这种情况，做关节镜微创手术可能只能缓解症状1-2年，能彻底解决问题的应该是关节置换手术而不是关节镜手术。 然而有一种处于可做可不做的情况，需要和你的主诊医生仔细讨论以后才能做决定的是：核磁共振上提示半月板III度损伤，但是膝关节疼痛症状不明显，保守治疗可以缓解，并且患者没有很高的运动需求，那么我的个人经验是1）可以通过改变运动方式，2）定期做康复运动治疗，3）定期随访，可以边治疗边看，不用马上手术。划重点的是：以上三点需要同时做到。 至于你是哪种情况，建议跟你的医生聊一聊，毕竟半月板损伤类型目前起码超过20种： 不同分型对应的治疗方法也不同，很多陈旧的观念被推翻，很多新的治疗方法逐渐获得同行的肯定。总体而言，半月板手术分为两大类，第一种是半月板成形：就是损伤为白区，修复潜力很差，或者半月板本身已经烂糟糟的，只能修剪掉，因为即使缝合起来也不会长好，白白浪费钱，浪费时间。第二种就是半月板修复：以前的观念认为只有半月板红区或者白区的纵行撕裂才有缝合的价值，但是随着对半月板解剖和功能的深入了解，以及生物促进技术的发展，突破了很多以往的“禁区”，横断撕裂，根部撕裂，前角松散撕裂、腘肌腱裂空区的撕裂等等都变得可以修补，并且配合生物再生技术和适应个体的康复计划，很多半月板在术后随访时都出现了奇迹般的修复效果，膝关节的正常功能得以保留，甚至有些运动员都可以重返赛场。不要问我为什么知道，除非亲眼所见，我也不敢相信。 软骨是保持膝关节健康功能的最后一环，半月板和软骨之间的关系是唇亡齿寒。因此自2016年欧洲学者提出了“save the meniscus”运动，这种观念逐渐遍及美国和亚洲。那种一上来不由分说就咔咔咔把半月板全部切除的做法，已经彻底被学术界所摈弃。尽可能保留半月板，尽可能保留半月板的功能，是每一个运动医学科医生的追求。 看到这里，大家会有疑问，哪些情况的半月板损伤又是需要做手术的呢？ 1. 交叉韧带损伤合并半月板损伤 首先，并不是所有的前交叉韧带损伤都要立刻马上手术。关于这一点已经达成了全球专家共识，这些专家指的是运动医学医生、治疗师、以及科研学者。但是如果是急性的前交叉韧带损伤合并半月板损伤，那么这个手术最好在6个月之内安排上。如果是陈旧的前交叉韧带损伤出现半月板损伤，那么手术最好在3个月内安排上，因为这说明不稳定的膝关节已经对半月板造成磨损。与此同时，在接受手术之前，需要暂停变向运动，增加膝关节稳定性训练，并且好好跟家里人沟通，或者和运动队的教练沟通，以及让医生给你定制一套手术-康复的诊疗套餐。 如果很不幸，你是后交叉韧带损伤合并半月板损伤，比如有些散打运动员遭受了李小龙独门绝技“截腿踢”，或者滑雪的时候被埋在雪里的木桩正好撞到膝关节上，那么这个手术也要在3个月内安排起来。因为比起前交叉韧带，后交叉韧带对膝关节稳定性发挥着更为重要的作用。 2. 半月板后根损伤 如果你年龄低于60岁，并且膝关节状态很好，软骨没有明显的退变，下肢也没有明显畸形，那么半月板后根的修补手术可以让你的膝关节重新焕发生命。因为有数不胜数的研究发现，无论是内侧半月板还是外侧半月板，一旦后根损伤，相当于丢失了50%的分散压力的功能，你说重要不重要？同样的，手术应当尽快做，不然半月板脱出，可能就拉不回来了。 3. 盘状半月板撕裂伴随膝关节疼痛 关于盘状半月板，我们又可以新开一个话题，因为这也是被研究得非常多，但是没有完全研究透彻的内容。盘状半月板在亚洲人中多见，发生率在10-16%，而欧美人仅有1-5%。因此做盘状半月板研究做的最多的是韩国人和日本人，特别是韩国人发明了一套极其复杂的半月板缝合方法，我曾经在国际会议上听他们讲过，真是眼花缭乱。但硬伤是无法大面积推广，只适合一些独孤求败的手术狂人，并且术后随访的结果只有2年，很多年了都没有新动静，所以我推断有可能是高射炮打蚊子，小题大做。此外，最近在AJSM（运动医学顶级期刊）2022年三月份新一期又刊登了盘状半月板做了新的分型，我们中国的专家也在2021年年末制定了盘状半月板的诊断和治疗的专家共识，将来也会发表。中国人的特点就是简单务实，能解决问题就是好方法。总结起来就是，盘状半月板因为天生发育缺陷，质地比较差，容易出现磨损。一旦发现应当早期手术，恢复起本来的形态，修复可以修复的损伤，从而减少进一步出现无法修复损伤的可能性。并且要检查对侧膝关节是否有类似的问题，早发现，早治疗，改变运动方式，把问题的苗子扼杀在摇篮里。 4. 希望继续进行对抗运动或者变向运动的体育爱好者 为什么要限定在对抗运动和变向运动呢？悄悄告诉你，因为外侧半月板有维持旋转稳定性、内侧半月板有维持前后稳定性的附加功能（谁说半月板只是个垫片的）。这就是很多足球运动员在前交叉韧带断裂时会合并有外侧半月板后根处的损伤或者腘肌腱裂孔区的损伤的原因。修复好半月板，那么膝关节里更加重要的软骨就不怕了。 5. 半月板损伤伴交锁 如果是膝关节外伤后出现了无法伸直的情况，消肿治疗后依然无法完全伸直，核磁共振上提示桶柄样撕裂，那就说明撕裂的半月板被卡在的髁间窝里。以前，那是很久以前运动医学在中国刚刚发展起来的时候，有很多“老法师”有堵门绝技，就是把膝关节间隙拉松然后让卡住的半月板弹回去。我也见过不少，号称可以弹回去的，最后来找我做手术的时候才发现其实都没弹回去。只是病人适应了这种卡住的角度（其实是丢失了正常膝关节过伸角度），再加上半月板磨损以后会被吸收掉，自己感觉“好了”的错觉。更有甚者，因为卡住的半月板限制了关节前后位移，掩盖了前交叉韧带损伤的表现，直到若干年后再来手术，发现半月板变得烂糟糟也不能缝起来了，前交叉韧带也被吸收得差不多了，非常惋惜。如果是急性半月板桶柄样撕裂，抓紧时间做手术完全可以推回去再缝起来，康复锻炼9个月又是一条球场上的好汉。 其实这些都是医生、病人和疾病抗争的历史的一小部分，正是因为有很多医生勇于突破“禁区”，用先进的理念充实头脑，用高超的技术武装自己，才能够为患者带来越来越多的福音，让患者远离病痛，重返运动。
张树蓉
副主任医师
复旦大学附属华山医院
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文章 华山医院的总院“菜市场病房”的手术要注意些什么？
如果您更注重住院治疗的效率和性价比，那么华山医院总院的日间病房是更适合的选择。 日间病房（37病房），位于华山总院乌鲁木齐中路12号3号楼6楼。是医院最古老的病房之一。在这里实行24小时出入院制度，因此也是医院效率最高的病房。入住最多的是微创手术的患者，被需要做腔镜手术和微创手术的患者所喜爱。但是也正因为和许多科室拼凑在一起，又被叫做“菜市场”病房。然而，因为极高的性价比，被许多患者和医生喜爱，每次分床位都要抢得头破血流。如果您有幸住到这里，必须要感谢医生，在抢床位的时候打赢了很多同僚。 ----------------------------------------------------------------------- 因此，请病患认真阅读以下住院细则，珍惜来之不易的床位，认真配合医生完成24小时出入院。 1. 确认好手术时间，当天早晨空腹，7点30分到华山医院总院，现场挂运动医学科的普通门诊。（门诊大楼4楼有挂号机器） 2. 完成挂号，打电话通知主管医生，开抽血化验单、心电图及胸片检查。 3. 同时注意接收短信，并完成填写。 4.完成所有检查后，保留好心电图的报告，再次通知医生。 5. 一边通知，一边移动到3号楼6楼护士窗口，等待护士确认名单办理住院。 6. 找到自己的床位后，耐心等待床位医生谈话签字做术前宣教。 7. 完成以后保持躺平、不吃不喝、保存体力等待接入手术室。 ----------------------------------------------------------------------- 其他需要准备的物品： 医保卡（电子卡或实体卡），外地医保患者请提前在支付宝上办理异地医保，方便出院费用结算，省钱又省事儿； 术前检查的胶片——这是医生手术时很重要的参考资料，尽可能携带实体胶片； 押金：医保患者押金2000元； 生活用品：洗漱用品，拖鞋，餐具（杯子、筷子、勺子）； A4 文件袋：出院时会有许多资料（费用清单、出院小结及疾病诊断证明、康复说明及出院宣教），一个文件袋，防止重要材料遗失； 冰袋：长条形包裹式的冰袋，可以住院后参考病房试用款，在京东上购买同款冰袋； 肩关节患者：肩关节支具 （具体款式向医生咨询） 膝关节患者：双拐及膝关节支具（具体款式向医生咨询） 踝关节患者：双拐及护踝（具体款式向医生咨询） 出院后我要注意什么？ 换药：术后2-3天换药，直到拆线； 拆线：术后2周拆线； 棕色弹力绷带：术后5-7天可以去掉，如果需要长时间坐或站立，可以购买下肢防静脉曲张袜； 冰敷：每天间隔2小时一次，每次15-20分钟； 康复训练：按照康复师指导，每天保证30分钟力量训练，10分钟活动度训练；不要用站或者走路代替康复训练； 复诊：第一次复诊三件事（看伤口拆线+医生评估+康复指导） 张树蓉医生术后门诊时间：周三下午，总院普通门诊，4楼32号诊室。 康复指导：可以安排在医生复诊同一天，携带出院时的康复随访卡（价值400元的康复直通卡，一定不能弄丢） 想洗澡：京东网上搜索“洗澡神器”，解决下肢手术患者洗澡的问题；
张树蓉
副主任医师
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文章 PRP治疗的适应症、国产进口差别、治疗方案，你想知道的都在这里
接受 PRP 治疗前，你需要知道 ️ 1. PRP 是什么？ 简单回答： PRP 是血液中的精华，是血液里的生长因子大礼包。 我们的血液里有很多成分，比如红细胞、白细胞和血小板。而血小板不仅能帮助止血，还含有很多可以促进伤口愈合和组织修复的“生长因子”。 制作PRP时，医生会先抽取你自己的血液，然后用离心机分离，把血小板浓缩起来，做成一种富含血小板的血浆。这种血浆就像“浓缩版”的修复材料，可以注射到受伤或病变的部位，比如关节、韧带或肌腱，来促进组织的修复和再生。 总的来说，PRP利用了你自己身体的“天然修复系统”，既安全，又能帮助受损部位更快恢复。 2. 有没有比 PRP 更好的东西？ 简单回答：有的，但是目前没有形成规范治疗，因此还在观望。但是有些人已经提前吃到的螃蟹。 简单理解， PRP 是生长因子的大礼包。比生长因子更高级的东西就是可以产生生长因子的干细胞。目前国内干细胞治疗并没有通过法案，但是跟干细胞治疗打擦边球的的 SVF 基质血管片段，在局部地区可以开展。但是需要注意的是， SVF 不是干细胞，而是混杂有干细胞的成分，具有源源不断产生生长因子的作用，因此产生肿瘤的风险比较小。 3.PRP 有红色的和黄色的，打哪种好？ 简单回答：促进创面愈合用红色（富白细胞），肌腱肌肉关节炎症修复用黄色（贫白细胞），目前运动医学诊室基本用黄色。 我们以前用过红色，也和国外专家交流过，富白细胞的 PRP 免疫反应剧烈，容易出现关节肿胀、皮肤发热、体温升高的情况，感受较差，特别对于肩袖损伤的患者做完手术以后打红色 PRP ，更有可能出现缝合后肌腱质量下降的风险，更加不推荐。 4. PRP 打在什么部位？ 简单回答：关节腔内、肌腱内、肩峰下滑囊内、肌肉纤维内，精准注射靠的主要是体表定位和超声引导； 比如上下楼梯不适、髌股关节病的患者，或者踝关节炎的患者可以膝关节腔内注射； 肌腱腱病的患者：跟腱、肩袖、腘绳肌止点等等，可以在超声引导下做肌腱内的多点注射； 滑囊面肩袖部分撕裂的患者：肩峰下滑囊内； 肌肉纤维化有明显激痛点的患者，或者肌肉血肿的患者：肌纤维内； 5. 肌腱 / 韧带断裂了可以打 PRP 促进愈合吗？ 简单回答：完全断裂的话，就别浪费那个钱了。部分撕裂还有抢救的希望。如果只是肌腱韧带肿胀，可以尝试。 这是因为，完全断裂是结构性的问题， PRP 让完全断裂的肌腱重新长起来目前存在争议，所以我不会让我的病人花大钱去尝试这种小概率的事件。 对于肩关节而言，肩袖滑囊面部分撕裂＜ 50% 可以用 PRP ，关节面的部分撕裂＜ 50% 没必要用 PRP ，＞ 50% 需要手术，中间撕裂不推荐用 PRP ，更建议手术。有些踝关节韧带部分损伤、前交叉韧带部分损伤，目前没有高质量的证据证明其有用。患者会问，怎么判断有没有到 50% ？核磁共振诊断是一方面，肌骨超声也可以诊断肩袖、肌腱韧带的程度，对于表浅的结构，超声的诊断会更加准确。 6.PRP 可以促进软骨再生吗？ 简单回答：在关节镜的二次探查中发现了PRP促进软骨再生的证据。 目前已有很多研究证实 PRP 具有抑制炎症的效果。但是是否可以促进软骨再生，目前存在争议。张医生分享一个自己遇到的病例，这位 56 岁的患者第一次手术时看到的股骨滑车，局部地区露出了光秃秃的软骨下骨。 手术当天注射一次 PRP ，术后 1 个月注射一次 PRP ，时隔两个月为了取关节内的游离体，再行手术时发现原本光秃秃的地方长出了纤维软骨： 门诊还碰到有 65 岁髌骨软骨磨损的患者注射完一个疗程的 PRP 以后，髌骨摩擦感没有了，上下楼梯也不觉得那么疼痛了。 7. PRP 能进医保吗？ 简单回答：可以！ 目前， PRP 已经被列入上海市医保名录，对于大家是个好消息。原本自费 6000 多，现在医保支付以后，自付 2000 不到。根据患者自己的医保政策，会有上下浮动。持有商业医保的患者，其实也有部分保险可以全覆盖 PRP ，但是需要根据不同保险规则进行赔付，具体咨询保险公司。 ------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 注射 PRP 时需要注意 ️ 1. 超声引导 PRP 注射可以更加精准得到达目标位置。 简单回答：你可以看到机器屏幕上一根针戳进了关节内： 这是在肩关节肱二头肌肌腱腱鞘内注射，同理可以用于肩锁关节、盂肱关节、踝关节、髋关节、肘关节等，当针戳进皮肤的时候会感觉到疼痛，之后就只有涨涨的感觉。期间可以跟医生交流，注射完休息片刻就可以回家。 2.PRP 联合激素治疗怎么样？ 简单回答：止痛用激素，促进修复用 PRP 。 如果需要考虑用激素了，说明疼痛是患者的主要症状。假如疼痛超过 5/10 分，那么缓解疼痛为主要目的，超声引导下激素封闭治疗更能快速解决病人问题。 其次需要判断疼痛产生的原因。如果是骨关节炎或者肌腱腱病，那么可以考虑 PRP 注射做抗炎修复治疗。但是尽量跟激素治疗分开。 目前也看到国内有联合使用 PRP+ 激素的治疗方案，对此我持谨慎态度：能不联合尽量不联合。患者反映注射之后缓解疼痛效果好，这是因为联合使用了激素在早期会快速抑制疼痛，这会让患者误以为 PRP 注射效果好，实际上是激素的作用，可能掩盖了 PRP 的效果。此外盲打激素，有各种副作用，如果注射在肌腱内会出现肌腱钙化，如果注射位置过于表浅会出现脂肪萎缩、皮肤白斑，因此更加建议在超声引导下注射。总而言之我会超声引导下注射，目前已经几乎不给复杂关节损伤的患者盲打激素了。 一般，激素用于消炎镇痛，对于关节炎腱病急性期的患者单独使用效果好。而 PRP 的优势在于长期的抗炎修复，通常 1 周左右开始出现疼痛缓解。还有一些需要诊断性治疗的患者，只能打激素，不能联合 PRP 。 11. 国产 vs 进口？ 简单回答：都可以达到最高性价比，看你追求什么。 本院目前有国产威高和进口瑞珍 PRP 可以供患者选择。 两者最大的差别在于，进口价格贵，但是抽 10ml 血，提取 5ml 精华，效能比 50% ；国产的话要抽 40ml 血，提取 8ml 精华，效能 20% 。 但是，需要提醒患者注意的是，进口的一次抽 5ml ，可能只够打一个大关节；但是国货制备一次获得的精华可以打 2 个大关节，平替的优势就体现在这里。 至于产出的精华是不是进口的更好，更多的是看患者自己的血的质量。效果好不好，除了看患者自己，还要看医生的适应症选择、注射部位是否精准。有些支持国货的会说，国产提取的生长因子浓度高。那确实是，抽那么多血了，确实应该高一点儿。 国产和进口的比较请看下方： ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 注射 PRP 之后时需要注意 ️ 1. 注射完可以口服消炎镇痛药吗？ 简单回答：可以 为什么有些科普文章说消炎镇痛药物会影响血小板聚集，影响 PRP 发挥作用。其实血小板聚集只需要 5-7 小时，打完针当天就完成了。有些患者滑膜反应强烈，可以吃 3 天的消炎镇痛药缓解一下。不影响 PRP 发挥作用。 2. 注射完 PRP 以后还能运动吗？ 简单回答： 1 个月内不要做剧烈运动， 1 周内避免理疗， 1 周内尽量少运动，日常生活不影响。 3.PRP 的注射周期是怎样的？ 目前注射频率、间隔周期、注射次数，在不同的指南和文献里的差异比较大。根据张医生的临床经验，分享以下治疗方案给大家参考： 髌股关节病：一个月 / 次，一共注射 3 次。之后可以按需、或者一个月一次当成常规保养关节使用； 肩袖部分撕裂：疼痛明显时，外用消炎镇痛药物控制疼痛，等到疼痛不影响日常生活，可以在超声引导下肩袖肌腱内多点注射 一个月 / 次，一共注射 2-3 次。 网球肘：疼痛明显时，可以在超声引导下肩袖肌腱内多点注射一次，观察效果。等到症状反复时重复注射一次。 踝关节软骨损伤：与髌股关节病类似，一个月 / 次，一共注射 3 次。之后可以按需、或者一个月一次当成常规保养关节使用。
张树蓉
副主任医师
复旦大学附属华山医院
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文章 华山医院东院手术要注意些什么？
华山医院东院，地处浦东金桥社区红枫路525号，周围环境静谧优美，道路开阔，医院内香樟成荫，鸟语花香。医院只有一栋大楼， 一楼为入院处，4楼为86病区。86病区为运动医学特色病房，由运动医学专业护理团队管理，配有康复走道、康复楼梯、让患者可以快速融入围手术期的治疗，消除紧张和不安情绪。 病房为双人间，陪护也有床可以睡，患者和陪护都可以得到较好的休息。 为什么星期天入院？ 首先，您的主刀医生为张树蓉医生，张医生一般为周一做手术。因为术前准备的需要，星期一住院后需要完成术前谈话签字、抽血化验检查、医生和治疗师查房。其次，为了让患者在术后恢复的更好，星期天住院时，患者会体验到术前特色宣教以及康复指导，组织患者们在病房内学习使用支具、拐杖、走楼梯、使用冰袋等项目，其乐融融，极大的消除了手术的不安和恐惧，促进患者之间的交流沟通，有助于更好的恢复。最后，星期天办理入院时人少，停车方便，方便家属的接送。 住院前我要带什么？ 医保卡（电子卡或实体卡），外地医保患者请提前在支付宝上办理异地医保，方便出院费用结算，省钱又省事儿； 术前检查的胶片——这是医生手术时很重要的参考资料，尽可能携带实体胶片； 押金：无论上海医保还是异地医保患者，押金均为3万； 生活用品：洗漱用品，拖鞋，餐具（杯子、筷子、勺子）； A4 文件袋：出院时会有许多资料（费用清单、出院小结及疾病诊断证明、康复说明及出院宣教），一个文件袋，防止重要材料遗失； 冰袋：长条形包裹式的冰袋，可以住院后参考病房试用款，在京东上购买同款冰袋； 肩关节患者：肩关节支具 （具体款式向医生咨询） 膝关节患者：双拐及膝关节支具（具体款式向医生咨询） 踝关节患者：双拐及护踝（具体款式向医生咨询） 出院后我要注意什么？ 换药：术后2-3天换药，直到拆线； 拆线：术后2周拆线； 棕色弹力绷带：术后5-7天可以去掉，如果需要长时间坐或站立，可以购买下肢防静脉曲张袜； 冰敷：每天间隔2小时一次，每次15-20分钟； 康复训练：按照康复师指导，每天保证30分钟力量训练，10分钟活动度训练；不要用站或者走路代替康复训练； 复诊：第一次复诊三件事（看伤口拆线+医生评估+康复指导） 张树蓉医生术后门诊时间：周一下午、周三上午浦东院区普通门诊；护士台有二维码和名片，可以扫码预约或者名片咨询； 康复指导：可以安排在医生复诊同一天，携带出院时的康复随访卡（价值400元的康复直通卡，一定不能弄丢） 想洗澡：京东网上搜索“洗澡神器”，解决下肢手术患者洗澡的问题；
张树蓉
副主任医师
复旦大学附属华山医院
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文章 PRP适应症、国产、进口、干货都在这里！
1.PRP是什么？ 简单回答:PRP是什么，怎么发挥作用，这篇文章里面有详细解释，在体育明星中很常用的PRP治疗，到底是什么？过去十年，PRP曾经在国外十分时髦，现在也已经变成了常规的治疗手段，不是那种有特殊身份的人才能获得的特殊医疗。 2.PRP能进医保吗？ 能，已被上海市医保中心纳入医保报销目录。 3.有没有比PRP更好的东西？ 简单回答：有的，但是我不用。 因为从本质上而言，PRP是一系列生长因子的大礼包，比生长因子更高级的东西就是可以产生出生长因子的干细胞，目前国内干细胞治疗并没有通过法案，但是跟干细胞治疗“擦边”的SVF基质血管片段，目前在浙江省某几家医院可以开展。但是需要注意的是，SVF不是干细胞，而是混杂有干细胞的成分，具有源源不断产生生长因子的作用，因此产生肿瘤的风险虽小但有。 4.PRP有红色的和黄色的，打哪种好？ 简单回答：促进创面愈合用红色（富白细胞），肌腱肌肉关节炎症修复用黄色（贫白细胞），目前运动医学诊室基本用黄色。 我们以前用过红色，也和国外专家交流过，富白细胞的PRP免疫反应剧烈，容易出现关节肿胀、皮肤发热、体温升高的情况，感受较差，特别对于肩袖损伤的患者做完手术后打红色PRP，更有可能出现缝合后肌腱质量下降的风险，更加不推荐。 5.肌腱断裂了可以打PRP促进愈合吗？ 简单回答：完全断裂的话，就别浪费那个钱了。部分撕裂还有抢救的希望，如果只是肌腱韧带肿胀，可以尝试。这是因为完全断裂是结构性的问题，PRP让完全断裂的肌腱重新长起来目前存在争议，所以我不会让我的病人花钱去尝试这种小概率的事件。 对于肩关节而言，肩袖滑囊面部分撕裂<50%可以用PRP，关节面的部分撕裂<50%没必要用PRP，
张树蓉
副主任医师
复旦大学附属华山医院
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文章 华山运动医学“诊疗康一体化”之髌骨脱位的动力重建治疗
髌骨脱位在膝关节损伤中较为常见，因为有打软骨、摔倒的情况，因此容易与前叉韧带损伤混淆。有些患者会看到自己的髌骨移位，去医院才能复位。有些患者甚至不知道自己发生了什么就摔倒在地上，出现膝关节肿胀、疼痛、无法屈伸活动。如果一旦出现膝关节游离体，必须果断选择手术治疗，取出游离体，修复髌骨内测支持带的强度。华山医院运动医学经过多年经验的积累，延续一贯的运动康复特色，对髌骨脱位围手术期研究出一套“术前消肿镇痛保肌肉—关节镜微创手术重建韧带—术后轻松抬腿两周走路”的髌骨脱位治疗方案。让患者没有术后关节僵硬、术后疼痛难忍、巨大疤痕影响美观、手术费用高昂、术后长时间卧床的痛苦。即使是纤弱的女孩也不会对手术产生畏惧的心理。 每周六上午在总院的运动医学科膝关节韧带损伤专病门诊，总要遇到三四个被外院诊断位髌骨脱位的患者，很多拿着胶片、推着轮椅来我这里征询二次意见。现在就大家遇到的常见的困惑，给各位答疑解惑。 CT上说我髌骨脱位了，我要做手术吗？ 诊断为髌骨脱位必须要有过“脱位”这件事情。如果你压根没有发生过髌骨掉出去、摔跤的情况，只是偶尔做个CT提示髌骨外斜，那么忘记这件事情比较好。有些人天生髌骨高位、滑车发育异常，会有髌骨外斜的情况，如果没有对生活造成困扰，没有必要做手术。 可以保守治疗吗？ 大多数患者仅有一次脱位，且没有软骨损伤、膝关节游离体，这些患者就比较幸运，可以通过保守治疗的方法避免第二次脱位： 1.佩戴膝关节护具保护髌骨不要再次移位； 专业髌骨保护支具 2.加强股四头肌内侧头的训练，重塑髌骨稳定的动力结构； 股四头肌内侧头 什么情况下需要手术？ 1.初次脱位，暴力撞击导致软骨剥脱，形成膝关节游离体的患者，这个是手术的强指针，因为游离体会把正常的软骨磨坏，而软骨很难再生，应该尽早把坏人抓出来。 2.反复脱位2次以上，查体有膝关节不正常的轨迹滑动，害怕下楼梯，做剧烈运动。 为什么不让我立刻马上手术？ 医生肯定是经过通盘考虑之下做的决定，如果髌骨脱位关节肿胀一周内，正好在急性反应期，膝关节也没有办法自己抬起来，这时候做手术的话，并发症一大堆，医生和病人的体验都很差。所以我会花两个星期的时间帮助消肿、镇痛、指导病人锻炼股四头肌（这个非常重要，因为是决定术后当天能不能自己去厕所的关键)。等到两侧皮肤温度一样，膝关节屈膝可以到90°，股四头肌可以自如收缩，大腿可以毫不费力的抬高时，就是可以手术得时机了。 华山医院的手术优势在哪里？ 髌骨脱位动力重建技术有扎实的解剖及生物力学研究基础作为支撑，我科从2016年开始开展，目前已经积累了200余例病人量。对患者而言，创伤小，只有两个3cm不到的切口；费用低，两枚钉子；动力重建，股骨测悬吊弹性固定，不会有固定太紧导致膝关节无法屈膝的问题；疗效可，与传统术式比有相当的成功率。 但是，并不是所有的患者都适合采用这样的手术方式。影响因素有膝关节的力线、滑车发育情况、骨骺线闭合等，需要有医生进行CT、X线片及MRI的判断。 术后康复过程缓慢吗？ 如果按照我们的诊疗流程走一遍的话，术后第一天就可以让你抬起腿来。有些康复得快一些得患者术后2周可以不用拐杖来门诊复查。2周屈膝90°没问题，但是也不鼓励角度下得太快，容易肿胀。3个月骑自行车快走妥妥的可以，6个月可以去远足爬山，1年恢复剧烈运动。 动力重建术后2个月的角度 动力重建的伤口
张树蓉
副主任医师
复旦大学附属华山医院
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视频 女性患者做后交叉韧带重建手术-注意以下几点可以减少术后粘连
女性患者做后交叉韧带重建手术后，注意视频中的几点可以减少术后粘连。
张树蓉
副主任医师
复旦大学附属华山医院
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