循证医学证据级别
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刘小伟
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目前医学证据级别可以分为以下几类：
Ⅰa类是从meta分析随机对照试验得出的证据。
Ⅰb类是从一次以上随机对照试验得出的证据。
Ⅱ类从一次以上妥善设计的非随机对照试验得出的证据。
Ⅲ类无对照的描述性研究比如比较研究相关研究得出的证据。
Ⅳ类是从专家委员会的报告或意见以及权威人士的临床经验得出的证据。
他们主要是基于大样本随机对照试验的结果。是国际上公认证明某种疗法的有效性和安全性的最可靠的依据。
我们在临床应用某个指南时应注意依照推荐强度确定其临床应用价值。
推荐级别为Ⅰ级，表示只要患者没有禁忌症就可使用。
推荐级别为Ⅱ级，表示这种方法可以使用，但证据并不充分。并结合临床实际情况决定是否应用，并随时注意新证据的发现情况。
推荐级别为Ⅲ级或Ⅳ级，提示这种治疗的支持性证据更加缺乏。医师应更加灵活掌握适应症，结合临床实际情况，作出决策以达到治疗个体化的目的。
在临床诊疗过程中，我们需要灵活选择。要总结成功经验，也要认识其局限性
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刘小伟
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文章 免疫组化技术应用中需要注意的问题？
第1个是有些抗体特异性不高，与正常组织存在交叉反应，一般可以使用多种抗体组成所谓的鸡尾酒疗法，这样既可以降低假阴性率，也可以减少假阳性。 第2个是软组织肿瘤中大多数没有特征性的超微结构。免疫组化技术对软组织肿瘤的良恶性鉴别诊断价值不是很大。 第3个是免疫组化检测，有一些靠人工完成，存在经验和理解上的差异，会受一定主观因素影响。 第4个是免疫组化从取材，固定到结果解释，过程时间比较长，比较复杂，步骤比较多，每一步和环节都会影响到结果。不同厂家生产的抗体和检测试剂，其质量和敏感性也存在一定差异，这些原因都有可能造成检测结果的假阴性或假阳性，或者实验室间结果存在很大差异，因此检测的流程的标准化和检测试剂的标准化是非常必要的。 总的来说，免疫组化标记结果的意义不能绝对化，应该在光镜和电镜观察组织形态基础上，合理选择使用免疫组化技术，审慎判断其标记的意义。
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文章 什么是肿瘤异质性？
绝大多数的肿瘤是原始的，单个肿瘤细胞增殖的后代，也就是为单克隆起源而来。 肿瘤异质性是普遍的现象，因为与DNA修复和细胞分裂等一系列相关基因的缺陷，使癌细胞基因组稳定性下降，在肿瘤的演进过程中，就可能不断产生新的肿瘤干细胞系，他们彼此间可能在结构，功能和恶性程度，代谢等各方面存在区别，这种特性称之为肿瘤的异质性。 这样在治疗因子和宿主因素的作用下，肿瘤细胞如不能被完全消灭，就可能选择恶性程度更高的肿瘤细胞干系继续重复突变，扩增和选择的过程，给治疗带来更大的困难。
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文章 什么是节拍化疗？
节拍化疗指的是通过使用低剂量，大约是最大耐受剂量的1/3左右，在高频率或不间断的低毒性的化疗方法。 长期持续。使用可能通过对肿瘤血管内皮细胞的持续杀伤作用，间接抑制接受其供养的肿瘤细胞的增殖，生长，从而延长患者生存期。 比如在治疗食管癌的患者使可以根据这个理论在初次治疗，包括手术，全身化疗，放化疗以及介入治疗之后，可以按节拍化疗的原则，采用替加氟，博来霉素，紫杉醇，顺铂。等单用或两药联合进行2~3年或更长时间的维持治疗。 对于残留病灶。比如在吻合口处，在纵隔，肺，肝脏，腹腔及锁骨区等部位的复发或转移性癌灶，应及时发现，及时治疗，根据具体的情况采用手术射频消融，激光，微波，粒子植入，介入，光子刀以及局部药物注射等措施，控制其发展。
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文章 贲门癌根治手术之淋巴结清扫
贲门癌实行根治手术应以淋巴结切除范围D(dissection.)代替以往以R(radical.)表示的淋巴结清除站别。 判断根治手术或根治程度，需要根据病变的范围或程度分为A,B,C三级。贲门癌手术尤其是根治手术，要争取符合A级。 D仅指淋巴结清除的范围，与手术的根治程度无关。 未全部清除第1站 (N 1)淋巴结者为D₀。 全部清除第一站 (N 1)淋巴结肿为D₁。 全部清除第1站(N 1)，第2站 (N 2)淋巴结者为D₂。 全部清除第1站( N1)，第2站( N 2)及第3站( N3)淋巴结者为D₃。 全部清除第1站( N1)，第2站(N2)，第3站(N3)以及远淋巴结者为D₄。 是否是根治手术或根治程度则需要根据病变的范围或程度而分为A,B,C3级 A级的标准是指淋巴结清除范围超过已有转移的淋巴结站别，也就是D>N.同时在未切缘的1cm距离内，无癌细胞浸润。 B级的标准是D=N。淋巴结清除范围仅侵及已有癌细胞转移的淋巴结站别或者即使胃切缘没有癌细胞浸润，但在1cm距离内已经发现有癌细胞浸润。 C级的标准是指切缘已有癌细胞浸润或已有转移的淋巴结，其他转移灶仍遗留在体内。
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