腰椎间盘突出的髓核再吸收
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赵康成
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腰椎间盘突出髓核再吸收
腰椎间盘突出后的再吸收是指腰椎间盘突出症患者在未经化学融核、手术治疗等外科干预的情况下发生的突出髓核（Herniated
Pulposus Nucleus，HPN） 自发消失或缩小的现象。
1984年，Guinto等对腰椎间盘突出症患者的保守治疗结果进行了CT随访，首次观察到突出的椎间盘组织重吸收现象。
哪些因素影响着椎间盘突出后髓核的再吸收呢？
目前认为：髓核组织外露；巨噬细胞识别；局部炎症反应；血管神经长入；髓核和纤维化基质成分重构是椎间盘突出后髓核再吸收发生的有利因素（JBJS REVIEWS 2023;11(1):e22.00148），其中炎症反应和血管神经长入是椎间盘突出后髓核再吸收的关键因素。
腰椎间盘突出髓核再吸收的预测因素
①髓核组织脱出或游离的再吸收可能性更大；
②突出髓核组织体积越大的再吸收可能性更大；
③突出髓核组织突破后纵韧带的再吸收可能性更大；
④存在modic改变的再吸收可能性更小；
⑤存在多节段椎间盘退变的再吸收可能性更小。
（The Spine Journal 23 (2023) 247-260）
提示：腰椎间盘突出虽然存在自发再吸收机制，但是其治疗过程需要遵循医嘱进行密切随访观察。并不是所有椎间盘突出都能再吸收。骨科国际权威期刊《JBJS》曾刊文，对于存在持续或恶化的运动功能障碍、持续或恶化的感觉功能异常以及难治性疼痛仍建议手术治疗，是因为椎间盘突出可能伴随着局部神经损伤，而神经损伤一旦错过治疗时机可能导致永久性功能丧失。椎间盘突出再吸收的原理目前尚未完全解析清楚，但是仍然为椎间盘退变的保守治疗提供了希望和可能性。
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腰椎间盘突出的保守治疗主要包括以下几个方面： 1. 卧床休息 为什么腰椎间盘突出症的患者需要卧床休息？这是因为腰椎间盘突出发生时会伴随着髓核组织的突出或脱出，髓核组织是一种免疫豁免组织，一旦突出后一方面会诱发局部无菌性炎症反应和局部组织水肿，另一方面会对局部神经结构造成物理学压迫，这些病理改变会导致腰部疼痛和下肢坐骨神经放射性疼痛，腰腿部活动会加重局部炎症和水肿情况导致症状加重，此外也会导致患者休息变差，使整个身体进入恶性循环，因此腰椎间盘突出发生时建议卧床休息，保持舒适体位。 2. 药物治疗 药物治疗被认为是椎间盘突出保守治疗的最重要部分，可使用药物主要包括：①非甾体类抗炎药物；②脱水和改善局部循环状况药物；③糖皮质激素药物；④镇痛药物。其中非甾体类抗炎药物使用最为广泛，包括常用的塞来昔布、洛索洛芬、扶他林等。糖皮质激素和阿片类镇痛药物必须在医生指导下使用。药物治疗主要是为了缓解压迫不稳的无菌炎症反应和水肿，以及缓解患者疼痛感受使其身体处于能够充分休息保持良好状态。 3. 物理治疗 物理治疗也是一种被腰椎间盘突出患者广泛接受的治疗方式，包括牵引、热敷、理疗以及电针治疗。物理治疗能够缓解病人症状，加速局部炎症和水肿消退。 4. 康复锻炼 不同时期的功能锻炼有着较大差异，在疾病的急性期，患者疼痛症状较重，这时需要充分休息，康复锻炼以不加重患者症状为原则，急性期过后患者可能会残留慢性腰痛、肢体麻木、肌力下降等症状，这个时候就需要进行规律康复锻炼。腰椎的局部的康复锻炼可以选择臀桥、平板支撑、小燕飞等锻炼方式。后期建议患者每天进行30分钟以上的有氧锻炼，优先推荐游泳、慢跑和体操类（如八段锦）。
赵康成
副主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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腰椎间盘突出症患者为什么会腰痛？ 腰椎间盘突出症患者腰痛症状产生的原因主要分为以下几类：神经压迫造成的腰痛；椎间盘源性腰痛；关节突退变性腰痛；椎旁肌退变萎缩及脂肪化造成的腰痛 神经压迫造成的腰痛 腰部的感觉和肌肉是有相应节段的脊髓神经支配的，腰椎间盘突出会造成脊神经压迫，如果突出的椎间压迫了脊神经后支就可能造成腰部疼痛的发生；此外突出椎间盘组织造成脊神经后支压迫后会导致脊神经后支损伤，造成该神经支配区域肌肉失神经支配而出现无菌炎症，进而出现腰部疼痛。 图1 腰椎后方肌肉的神经支配示意图 椎间盘源性腰痛 正常的椎间盘组织是人体最大的免疫豁免组织，正常情况下椎间盘核心区域的髓核组织内是没有血管神经这些结构的，但是随着椎间盘的老化退变，外层纤维化及上下终板出现老化退变，导致血管神经长入椎间盘核心区域的髓核组织内。正常的髓核组织是一团胶冻样组织，类似于液压机里面的液压油，起到缓冲和分散力的作用，一旦血管神经长入，一方面会造成髓核组织内部炎症反应的发生造成疼痛，另一方面压力刺激下神经末梢受刺激就会造成腰部疼痛的发生。 图2 退变椎间盘组织中血管神经长入核心区域的髓核组织示意图 关节突退变性腰痛 位于椎管后方的小关节突退变也是椎间盘突出症腰痛的原因之一，这类情况多见于老年患者。椎管后方的小关节突是一类具有一定活动度的微小关节，随着年龄的增加，关节突内部软骨退变、软骨变薄、软骨类型发生改变、炎症增加、关节囊内压力增高，这些改变都会造成腰痛的发生。 图3 腰椎小关节突退变造成炎症的示意图 椎旁肌萎缩或脂肪化导致的腰痛 椎旁肌特别是椎旁多裂肌的萎缩和脂肪化造成的腰痛正在被越来越多的人关注，因为椎旁多裂肌萎缩和脂肪化出现了明显年轻化的趋势。椎旁多裂肌是一种维持脊柱椎间节段稳定性和腰骶稳定性的肌群，多裂肌的萎缩和脂肪化会导致椎间和腰骶失稳的情况增多，腰椎的失稳会造成局部的炎症和腰部疼痛。 图4 椎旁多裂肌示意图。①多裂肌维持椎间节段稳定；②多裂肌维持腰骶部稳定 腰椎间盘突出症的腰痛我们该怎么办？ 出现腰痛时建议：首先，可以增加休息时间，口服非甾体类药物（扶他林、恒扬、西乐葆等）；如果症状不缓解，建议医院就诊或咨询专业医生。其次，如果检查证实存在腰椎间盘突出，要看是否合并下肢疼痛麻木、下肢肌力下降、间歇性跛行以及大小便功能障碍，如果合并以上情况要立即就诊，听从医生指导；如果没有合并以上症状，建议增加卧床休息时间，避免剧烈活动，避免久坐、避免弯腰负重、口服非甾体类药物（扶他林、恒扬、西乐葆等），局部可使用贴剂（泽普思、乐松贴等）。（药物使用存在风险，有些药物存在禁忌，建议所有用药建议咨询专业医生进行个体化指导）；症状缓解后建议加强腰背部肌肉锻炼。最后，如果腰痛无法缓解部分病人可能需要手术。 腰部椎旁肌锻炼推荐以下动作（锻炼动作建议咨询专业医生进行指导）： 图5 臀桥 图6 平板支撑及其变式 图7 麦肯基锻炼及其变式
赵康成
副主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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赵康成
副主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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