肠套叠疾病特点之七问七答
发表人：
伍月
阅读量：
566人
肠套叠是婴儿时期最常见的急腹症之一，是指某段肠管及其相应的肠系膜套入邻近肠腔内引起的肠梗阻。由于症状无特异性，患儿小，查体不配合，容易造成误诊。肠套叠是儿科最常见的急腹症之一。然而延误诊断和治疗可能导致婴儿或儿童肠坏死甚至死亡。加强对疾病的认知可以指导临床医生尽早诊断肠套叠及时采取适当治疗，从而避免肠套叠患儿肠坏死、穿孔、休克乃至死亡的发生。
肠套叠是近端肠管的内陷远端肠管引起肠梗阻。肠系膜被拉入鞘部为好，导致绞窄性肠梗阻。大多数病例是“特发性的”，即除了回肠末端淋巴增生之外没有明显的原因。在某些肠管器质性病变和部分全身性疾病可引起继发性肠套叠。手术后期肠套叠多是由于术后肠道运动功能障碍引起。
肠套叠可分为五种类型：回结型、回盲型、回回结型、小肠型（包括空空型、回回型和空回型）和结肠型。回结肠型是最常见的类型，并且大多数回结肠型肠套叠均为特发性肠套叠。
肠套叠的治疗方法有两种：非手术治疗与手术治疗。
1. 小儿肠套叠发病率为多少，其发病趋势如何？
答： 1 岁以下婴幼儿肠套叠发生率约为 50 /100000 。在我国，随着时间的推移，发病率没有显著变化，但据报道， 10 年来一些国家的发病率呈下降趋势。
2. 小儿肠套叠的年龄分布和性别比是多少？
答：对小儿肠套叠 年龄分布结果统计显示，超过一半的肠套叠发生于 1 岁一下的婴儿，小于 3 个月的婴儿和大于 6 岁儿童中发病是罕见的。男多于女，男对女比率约为 2:1 。
日本有综述表明，小于 1 岁的婴儿在肠套叠患中占 58% （ 48.8–68.5% ），年龄在 3 个月到 2 岁之间的患者占 89.2% ，男性优势女性比例为 2.05:1 。瑞士 3 年大规模流行病学中对小儿肠套叠监测研究的结果显示 3 个月以下的发病率极低，只有 1% ，男女比例 1.6 ～ 2.1:1 。
3. 肠套叠的发病有季节性吗？
答：肠套叠的发病率每年都有波动，但没有季节性。
在特定的时间范围内，肠套叠发生演替有一定地趋势性，但大多数文献否认小儿肠套叠发病的季节性，而并不是在轮状病毒胃肠炎的高峰季节冬季发病。缺乏季节性这一特点可能反映了疾病与多种流行病原菌有关。
4. 引起小儿肠套叠的病因是什么？
答：原发性肠套叠目前没有明确的病因，而继发性肠套叠则有明确的病理基础或潜在的异常。
大多数病例是特发性回结肠型肠套叠除了回肠末端淋巴组织增生以外无明显原因。另一方面，继发性肠套叠的发病率为 3.9% 。 Hoshino 等人回顾性分析结果显示，最常见的局灶性病变包括（按发生率顺序递减）美克尔憩室（ 32.4% ）、重复囊肿（ 12.5% ）、异常组织（ 8.5% ）、肠、息肉（ 8.5% ）、淋巴瘤（ 5.7% ）和过敏性紫癜（ 3.4% ）。
特发性肠套叠病发前的常见病变包括上呼吸道感染、小肠结肠炎。 20~44% 的患者检测到腺病毒感染。轮状病毒也被认为是肠套叠的原因，但目前仍有争议。
5. 在年长儿童中继发性肠套叠发生率较高？
答： 小于 1 岁的儿童继发性肠套叠的发病率约 5% ，随着年龄的增长这一比率将逐渐增加。超过 5 岁的儿童继发性肠套叠的发病率约 60% 。
Blakelock 和 Beasley 的报道，继发性肠套叠的百分比随着患儿的年龄增加，从 1 岁以下的 5% 到 5 岁以上 60% 。
6. 肠套叠的复发率是多少？
答：总体上来说肠套叠的复发率平均是 10% ，手术复位后复发率低于 4% 。
日本有文章报道灌肠后小儿肠套叠总的复发率平均为 10.3% 。欧美地区的研究结果为 9–12% ，平均 10% ，无论技术上是空气灌肠和液体灌肠。另一方面，手术复位后的复发率据报道低于 4% 。
7. 小儿肠套叠的病死率是多少？
答：每年都有小儿肠套叠相关死亡的病例报道，但没有准确的相关的死亡人数和死亡率统计数据。
日本有报道消失， 肠套叠相关死亡非常罕见，但 1989 至 2008 年仍有 51 例小于 14 岁的儿童肠套叠的相关解剖向日本病理学会处登记报告。其中四十例死亡病例是 1 岁以下婴儿。这就意味着每年至少有 2.6 名儿童或 2 名婴儿因为肠套叠死亡。
8. 小儿肠套叠治疗流程如何？
答：小儿肠套叠治疗流程图如下：
参考文献：
[1] Japanese Society ofEmergency Pediatrics. Evidence-based Guidelines forthe Management of Intussusception in Children . Herusu-shuppan, Tokyo, 2012.
[2] Fischer TK, Bihrmann K,Perch M et al . Intussusception inearly childhood: a cohort study of 1.7 million children. Pediatrics 2004; 114 : 782–5. (Level 2b).
[3] Buettcher M, Baer G,Bonhoeffer J, Schaad UB, Heininger U. Three-year
本文由作者上传，文章内容仅供参考。如有相关事宜请联系jdh-hezuo@jd.com
本站内容仅供医学知识科普使用，任何关于疾病、用药建议都不能替代执业医师当面诊断，请谨慎参阅。
有疑问？在线咨询专业医生
获得专业医疗建议，无需等待预约
1.5亿+
累计服务患者
99%
患者满意度
30秒
平均响应时间
相关文章
文章 腹股沟疝气知多少
腹股沟区的疝气知多少：Richter、Pantaloon、Amyand、还有危险三角~~~~~~ 腹股沟区的疝气知多少：从解剖到分类 大体的解剖 腹股沟管：大体上相当于內斜肌-腹横肌腱膜弓与腹股沟韧带之间的空隙。它起自处于腹壁深层的内环，向内、下、浅部斜行而终止于处于腹壁浅层的外环。 腹股沟三角（Hesselbach三角）：又称直疝三角，以腹壁下动脉、腹直肌外缘和腹股沟韧带为界。此处缺乏完整有力的肌覆盖，腹横筋膜又相对薄弱，故腹部内脏有可能在此由后向前顶出而形成腹股沟直疝。 股管：在股静脉内侧一长约1.5cm，上宽下窄而呈漏斗形的管状 空隙，称为股管。 腹肌分布状态虽然在腹股沟区形成了一个天然的薄弱区，但在正常情况下，腹横肌和腹横筋膜的收缩可牵动内环内测的凹间韧带，使之向外上方以为，从而遮蔽了内环。这是人体一项重要的保护机制。如腹横肌发育不良或者强度不足，则将损害这一保护机制而易于导致疝的发病。此外，內斜肌和腹横肌的收缩可使弧形的腱膜弓被拉直并向腹股沟韧带靠拢，而使腱膜弓与腹股沟韧带之间的半月形空隙变小。这样就形成了加强此处腹壁强度的又一保护机制。只有在此二肌发育欠佳或腱膜弓位置偏高时，才可能诱发腹股沟疝，尤其是直疝。 腹腔镜下的解剖 危险三角： 专指腹腔镜下所见的输精管和精索血管之间的三角区域。该区域内包含髂外动静脉和股神经。 疼痛三角： 输精管和髂耻束之间的三角区域。生殖股神经和股外侧皮神经经过此区域。若损伤此处的神经，可导致患者术后腹股沟感觉迟钝、麻木、疼痛等不适，甚至发生神经瘤。 死亡冠：是髂内外血管间的异常交通支，也称为变异的闭孔血管。通常是指闭孔血管（动静脉）与髂外血管或腹壁下血管之间的吻合支。另外，对外伤性骨盆骨折中，也可伤及死冠，可造成出血休克，且不易观察到。 疝的分类： 位置 腹股沟斜疝：疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。 直疝：疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。几乎不发生嵌顿。 股疝：疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝。疝块通常不大，且发生肠管壁疝的机会多于腹股沟疝股环狭小易发生嵌顿。股疝嵌顿最多。 临床类型分类：结合疝内容物的病理状态和临床特点，腹外疝有以下四种临床类型。 易复性疝 疝内容物很容易回纳入腹腔 难复性疝 疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重的症状者。疝内容物频繁突出、回纳，反复与疝囊（尤其是疝囊颈）摩擦而至互相粘连；内容物为大网膜者最易发生此类情况，当部分疝囊向疝门外滑移，内容物本身成为疝囊的一部分时便形成滑疝。 嵌顿性疝 疝内容物卡住使其不能回纳。静脉回流受阻 逆行性疝，绝大多数将伴发急性肠梗阻而严重干扰正常生理。当被嵌顿的只是肠管的一部分，系膜侧肠壁及系膜未进入疝囊，以致肠管并未完全被堵，可不出现肠梗阻；Richter疝；嵌顿内容物为Meckel憩室者（Littre疝），通常也无肠梗阻表现。 嵌顿性疝表现为疝块突然出现，伴有进行性加重的胀痛。疝内容物为小肠者，疼痛比大网膜被嵌顿者更明显。触按疝块可感其坚实而张力高、有压痛。除腹股沟区的局部表现外，大多数病人将在数小时内出现腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等急性肠梗阻的表现。少数例外的是肠管壁疝、Littre疝或大网膜被嵌顿者，其局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，故容易被忽略。 绞窄性疝：嵌顿没有及时接触，肠管及其系膜受压情况不断加重使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。 儿童的疝，因疝环组织比较柔软，嵌顿后很少发生较窄。 疼痛减轻而肿块仍存在，不可认为是病情好转，因为肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力突降而暂时有所缓解。 内容物分类 疝内容物以活动度大的内脏为主，其中占绝大多数的是小肠，其次是大网膜，较少见的有盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱、Meckel憩室、卵巢、输卵管等。 Richter疝：即肠管壁疝，疝内容物只是肠管的一部分，系膜侧肠壁及系膜未进入疝囊。因肠管并未完全被堵塞，可不出现肠梗阻。 Littre疝：即Meckel憩室疝，疝内容物为Meckel憩室。通常也无肠梗阻表现。 Amyand疝：疝内容物为阑尾。有部分外科医生认为由于存在机械因素，疝内的阑尾有较高的化脓和破裂的风险，因而对于Amyand疝，一旦诊断建议行阑尾切除术+疝气修补术；也有部分专家不主张切除阑尾，除非有阑尾炎的发生。 Maydl疝：即逆行性疝，内容物为小肠，疝囊中可有多个肠袢，而位于各嵌顿肠袢之间的中间肠袢则仍在腹腔内，这种嵌顿肠管呈W形的特殊形式的嵌顿疝称为逆行性疝。 Sliding疝：即滑动性疝，滑动性疝的盲肠或乙状结肠可能在疝修补的时候被误认为疝囊的一部分而被切开，应特别注意。 Pantaloon疝：即复合疝/裤型疝；骑跨于腹壁下血管的斜疝和直疝。多于术中发现。治疗上可将疝囊合二为一，或者各自修补。 参考文献 [1] Gerard S. Doyle, Amyand hernia: a case of an unusual inguinal herniace, American Journal of Emergency Medicine (2008) 26, 637.e5–637.e6. [2] Levent Cankorkmaz , Hatice Ozer , Cengiz Guney , Mehmet H Atalar , Mehmet S rslan , Gokhan Koyluoglu , Amyand’s hernia in the children:A single center experience，Surgery. 2010 Jan; 147(1) :140-3.. [3] P A Gardiner , The lean and slippered pantaloon, BMJ. 1994 Dec 24; 309(6970): 1709–1710. [4] 吴孟超 吴在德 主编 黄家驷外科学第7版 北京 人民卫生出版社 2008 [5] 陈孝平 主编 外科学 北京 人民卫生出版社 2010 [6] 帕帕斯等 主编 腹腔镜外科手术图谱第3版 北京 世界图书出版社 2012 [7] 陈双 主编 腹腔镜操作技能基础 广州 广东科技出版社 2020
伍月
主治医师
广州医科大学附属妇女儿童医疗中心
560
人阅读
查看详情
文章 无痕腹壁淋巴管瘤切除术，追求极致的美丽
6岁男孩，因为发现腹壁淋巴管瘤3年入院。定期复查，瘤体稍有增大，家属救治医院比较强。由于为多囊型淋巴管瘤，药物注射治疗效果不佳！若想去除，手术是最佳的治疗方案。可是传统的治疗方式，切口一般需要大于瘤体的直径，考虑到患儿虽然瘤体范围较广，肉眼下却不是很明显，传统手术方式留下的疤痕太大，不够美观。 经过充分考虑，仔细规划，我们选择了用微创的方式，替患者去除病灶的同时尽可能做到无痕手术。
伍月
主治医师
广州医科大学附属妇女儿童医疗中心
554
人阅读
查看详情
文章 肠套叠疾病特点知道不知道之七问七答
肠套叠是婴儿时期最常见的急腹症之一，是指某段肠管及其相应的肠系膜套入邻近肠腔内引起的肠梗阻。由于症状无特异性，患儿小，查体不配合，容易造成误诊。肠套叠是儿科最常见的急腹症之一。然而延误诊断和治疗可能导致婴儿或儿童肠坏死甚至死亡。加强对疾病的认知可以指导临床医生尽早诊断肠套叠及时采取适当治疗，从而避免肠套叠患儿肠坏死、穿孔、休克乃至死亡的发生。 肠套叠是近端肠管的内陷远端肠管引起肠梗阻。肠系膜被拉入鞘部为好，导致绞窄性肠梗阻。大多数病例是 “ 特发性的 ” ，即除了回肠末端淋巴增生之外没有明显的原因。在某些肠管器质性病变和部分全身性疾病可引起继发性肠套叠。手术后期肠套叠多是由于术后肠道运动功能障碍引起。 肠套叠可分为五种类型：回结型、回盲型、回回结型、小肠型（包括空空型、回回型和空回型）和结肠型。回结肠型是最常见的类型，并且大多数回结肠型肠套叠均为特发性肠套叠。 肠套叠的治疗方法有两种：非手术治疗与手术治疗。 小儿肠套叠发病率为多少，其发病趋势如何？ 答： 1 岁以下婴幼儿肠套叠发生率约为 50 /100000 。在我国，随着时间的推移，发病率没有显著变化，但据报道， 10 年来一些国家的发病率呈下降趋势。 小儿肠套叠的年龄分布和性别比是多少？ 答：对小儿肠套叠 年龄分布结果统计显示，超过一半的肠套叠发生于 1 岁一下的婴儿，小于 3 个月的婴儿和大于 6 岁儿童中发病是罕见的。男多于女，男对女比率约为 2:1 。 日本有综述表明，小于 1 岁的婴儿在肠套叠患中占 58% （ 48.8–68.5% ），年龄在 3 个月到 2 岁之间的患者占 89.2% ，男性优势女性比例为 2.05:1 。瑞士 3 年大规模流行病学中对小儿肠套叠监测研究的结果显示 3 个月以下的发病率极低，只有 1% ，男女比例 1.6 ～ 2.1:1 。 肠套叠的发病有季节性吗？ 答：肠套叠的发病率每年都有波动，但没有季节性。 在特定的时间范围内，肠套叠发生演替有一定地趋势性，但大多数文献否认小儿肠套叠发病的季节性，而并不是在轮状病毒胃肠炎的高峰季节冬季发病。缺乏季节性这一特点可能反映了疾病与多种流行病原菌有关。 引起小儿肠套叠的病因是什么？ 答：原发性肠套叠目前没有明确的病因，而继发性肠套叠则有明确的病理基础或潜在的异常。 大多数病例是特发性回结肠型肠套叠除了回肠末端淋巴组织增生以外无明显原因。另一方面，继发性肠套叠的发病率为 3.9% 。 Hoshino 等人回顾性分析结果显示，最常见的局灶性病变包括（按发生率顺序递减）美克尔憩室（ 32.4% ）、重复囊肿（ 12.5% ）、异常组织（ 8.5% ）、肠、息肉（ 8.5% ）、淋巴瘤（ 5.7% ）和过敏性紫癜（ 3.4% ）。 特发性肠套叠病发前的常见病变包括上呼吸道感染、小肠结肠炎。 20~44% 的患者检测到腺病毒感染。轮状病毒也被认为是肠套叠的原因，但目前仍有争议。 在年长儿童中继发性肠套叠发生率较高？ 答： 小于 1 岁的儿童继发性肠套叠的发病率约 5% ，随着年龄的增长这一比率将逐渐增加。超过 5 岁的儿童继发性肠套叠的发病率约 60% 。 Blakelock 和 Beasley 的报道，继发性肠套叠的百分比随着患儿的年龄增加，从 1 岁以下的 5% 到 5 岁以上 60% 。 肠套叠的复发率是多少？ 答：总体上来说肠套叠的复发率平均是 10% ，手术复位后复发率低于 4% 。 日本有文章报道灌肠后小儿肠套叠总的复发率平均为 10.3% 。欧美地区的研究结果为 9–12% ，平均 10% ，无论技术上是空气灌肠和液体灌肠。另一方面，手术复位后的复发率据报道低于 4% 。 小儿肠套叠的病死率是多少？ 答：每年都有小儿肠套叠相关死亡的病例报道，但没有准确的相关的死亡人数和死亡率统计数据。 日本有报道消失， 肠套叠相关死亡非常罕见，但 1989 至 2008 年仍有 51 例小于 14 岁的儿童肠套叠的相关解剖向日本病理学会处登记报告。其中四十例死亡病例是 1 岁以下婴儿。这就意味着每年至少有 2.6 名儿童或 2 名婴儿因为肠套叠死亡。 小儿肠套叠治疗流程如何？ 答：小儿肠套叠治疗流程图如下： 参考文献： [1]JapaneseSocietyofEmergencyPediatrics. Evidence-basedGuidelinesfortheManagementofIntussusceptioninChildren .Herusu-shuppan,Tokyo,2012. [2]FischerTK,BihrmannK,PerchM etal .Intussusceptioninearlychildhood:acohortstudyof1.7millionchildren. Pediatrics 2004; 114 :782–5.(Level2b). [3]BuettcherM,BaerG,BonhoefferJ,SchaadUB,HeiningerU.Three-yearsurveillanceofintussusceptioninchildreninSwitzerland. Pediatrics 2007; 120 :473–80.(Level3b). [4]BinesJE,LiemNT,JusticeFA etal .RiskfactorsforintussusceptionininfantsinVietnamandAustralia. J.Pediatr. 2006; 149 :452–60.(Level3b).
伍月
主治医师
广州医科大学附属妇女儿童医疗中心
579
人阅读
查看详情
文章 肠套叠治疗十五问
透视或超声监测灌肠复位该如何选择？ 答：暂时没有关于比较透视与超声监测下灌肠复位效果的研究。超声具有没有辐射的优点；然而，考虑到医疗设备和医生专业范围的限制，透视或者超声的选择取决于临床医生的个人偏好。 自 1985 年 Bolia 的报告后，有许多关于超声监测下灌肠复位的报告。其最大的超声的优点是没有辐射，并且这样的复位操作可以多次尝试不计次数。超声监测的另一个优点是能够检测出继发性肠套叠的病因，如梅克尔憩室或重复囊肿。因为超声监测对操作者要求极高，其主要缺点是超声检查对临床医生培训的要求高。考虑到医疗环境和专业知识临床医生专业性的特点，对于透视下灌肠还是超声监测下灌肠取决于医生的个人偏好。 透视下哪种造影剂适合灌肠复位，空气还是液体？ 答：在欧洲和北美洲透视下灌肠多使用空气，在日本稀释的泛影葡胺和空气都有使用。这两种造影剂的复位率没有差异，临床医生可根据个人偏好选择。 在美国和欧洲儿科放射学部门调查显示儿科放射科医师在灌肠介质的选择时近几年更倾向于气体。而在日本则水溶性碘造影剂和空气灌肠均有使用。 Meyer 等人的随机对照实验结果显示，水溶性造影剂和空气灌肠在复位率上没有明显的差异，但是空气灌肠有复位快、辐射少的优点。空气灌肠复位时，需要小心地监测压力。一旦穿孔发生，应立即用 18 号针穿刺腹腔以避免张力性气腹。 超声监测下首选什么介质灌肠复位？ 答：超声检测下空气与生理盐水灌肠的复位率没有明显差异。医生可以根据个人的偏好选择使用。 有大量的研究结果提示在超声引导下，无论是液体灌肠还是气体灌肠，肠套叠都有很高的复位率并且两者间无明显差异，但没有专门性的比较性研究。总的来说，超声监测下用液体灌肠复位的经验明显多于空气灌肠。对于有小肠积气的患者，液体灌肠在灌肠过程中更有帮助。 在肠套叠复位的过程中压力应控制在多少？ 答：使用稀释的泛影葡胺液灌肠时，初始压力控制在 100 cmH2O ，之后可逐渐增加但 120 cmH2O 为最大极限（相当于 94 毫米汞柱）。使用气体灌肠复位时，气体灌入直肠时的初始压力约 80 毫米汞柱，之后可增加到 120 毫米汞柱。对于小于 6 个月的婴儿，灌肠过程中穿孔的风险较高；因此，无论时液体还是气体灌肠初始压力均应控制在 80 cmH2O 或 60 毫米汞柱，并密切关注压力变化。尽管如此，穿孔的危险仍然存在。 灌肠复位的最适时长和次数是多少？ 答：“尝试三次，每次三分钟”是标准。因为超声没有辐射，所以，在超声监测时这些限制不需要严格遵守。 透视监测下灌肠时，“三三三规则”被广泛应用，但是这一规则目前并没有循证医学的数据支持。有过透视下灌肠复位次数超过三次或者持续时间超过 5 分钟的报告；然而对于小儿灌肠复位将辐射控制在最低限度是必须的。因此，“尝试三次，每次三分钟”是比较理想的标准。另外，超声检查并无辐射，因此可以超声监测下没有次数的限制。 延时重复灌肠能提高肠套叠灌肠复位的成功率吗？ 答：延时重复灌肠能提高肠套叠灌肠复位的成功率。对于初次灌肠时部分复位和病情稳定的患者尝试延时重复灌肠时有用。 手术复位是肠套叠灌肠复位治疗失败后的标准治疗方法。然而，在手术时发现约 10~14% 肠套叠已自发复位。因此，在第一次尝试灌肠复位失败后间隔一定的时间可以再次尝试灌肠。初始灌肠失败后，延时重复灌肠将灌肠复位的成功率提高了 50 ~85% 。延时重复灌肠适应于一般状况稳定没有腹膜炎证据并且初次灌肠时有部分复位的患者。据认为，肠套叠部分复位和延时灌肠之间的间隔时间有助于灌肠静脉回流，减轻肠壁水肿并促进肠管复位。最佳的延时重复时间尝试尚未确定，但延迟 30 分钟到 4 小时的情况比较常见。如果患儿一般状况不稳定或者初始灌肠时肠套叠肠管没有移动的情况下，不宜实施延时重复灌肠。 如何确认患儿肠套叠复位成功？ 答：超声检查是确认肠套叠复位成功最有效的方法，并且能够排除残留肠套叠或复发的情况。 只有在监测下灌肠介质在小肠出现自由回流并且患儿症状缓解时，才认为复位满意。对于在复位时小肠内没有出现灌肠介质回流、透视下持续存在盈缺损或者怀疑继发性肠套叠的病例，反复超声检查确认有助于确认肠套叠是否复位成功。在超声下，复位成功后水肿的回盲瓣仍可出现 “甜甜圈”征，但是比肠套叠诊断时的“靶环”征小并且多不呈同心。 外科手术的手术指针是什么？ 答：休克、高度疑肠坏死或穿孔、腹膜炎、灌肠复位不成功的肠套叠和继发性肠套叠均是手术治疗的指针。 明确肠套叠灌肠复位的指征和禁忌症十分重要的。当患儿有腹膜炎，败血症或腹平片显示游离气体时，不宜灌肠复位。对于灌肠复位失败者和已明确诊断或多次复发高度怀疑继发性肠套叠的患者应手术治疗。但是肠套叠多次复发并不是灌肠复位的禁忌征。只有小肠肠套叠时，不推荐非手术复位治疗。 肠套叠患儿肠切除的指针是什么？ 答：当有肠坏死肠穿孔、继发性肠套叠和手术中无法复位的肠套叠时，需要进行肠切除手术。 肠切除的指征有肠穿孔，坏死肠，不可逆的肠缺血，术中无法复位和继发性肠套叠。但在实际操作过程中，肠管缺血是否可逆很难判断。如果有对肠缺血可逆情况无法判断时，手术切除肠管比较安全。 静脉输液对肠套叠患儿的治疗必要吗？ 答：重度和中度肠套叠病例，多有循环不足和脱水的情况，应该予以静脉输液治疗应。对于轻度脱水的患者，静脉输液并不一定必要。但最好是保持静脉路处理由灌肠复位引起的并发症。 东莨菪碱 或胰高血糖素的使用对效灌肠复位有帮助吗？ 答：没有比较东莨菪碱对灌肠复位影响的相关研究。胰高血糖素的使用对灌肠复位效果的改善目前没有一致性的研究结果。东莨菪碱的使用取决于医师的个人偏好，不建议使用胰高血糖素灌肠复位。 东莨菪碱是常用的抗痉挛药，在灌肠时同时灌入结肠内；然而，没有效性的对照研究评估这一药物使用的有效性。胰高血糖素和东莨菪碱一样具有肌肉松弛作用，已用于灌肠复位。在早期的报告中，胰高血糖素使用使肠套叠的复位率增高；然而，最近的随机对照研究显示胰高血糖素毫无益处。再加上和东莨菪碱相比其价格昂贵，所以在肠套叠灌肠复位时不推荐使用。 肠套叠患者灌肠复位后是否有必要住院治疗？ 答：在门诊或急诊时，患者一般状况良好并且接受专业复位治疗后，观察一段适当的时间，患者回家是可以接受的。 在日本，肠套叠复位成功后常规住院观察。因为肠套叠初次复位成功后 40% 的复发发生在 48 小时内，所以在这段期间需要住院观察以防复发。但有几项国外的报告允许那些一般状态较好、没有原发疾病并且离就诊医院近的患儿，在门急诊接受专业复位后回家观察。院外肠套叠的复发并不影响再次治疗的结果。 灌肠复位后是否有必要服用抗菌药物？ 答：灌肠复位后不必要常规使用抗菌药物。 无论时灌肠复位前还时灌肠复位后都有相关的连续血培研究，结果认为灌肠复位后不必常规使用抗菌药物治疗。在大部分医疗机构，抗生素不经常使用。只有当患儿有败血症可能时，才使用抗菌药物治疗。 是否存在治疗方式可以防止肠套叠的复发？ 答：没有证据支持其他治疗方式如回肠固定术、回盲部系带切除或者阑尾切除术能防止肠套叠复发。 回盲部游动性大是肠套叠发病的解剖因素之一。因此，许多外科医生通过回盲部系带切除，末端回肠缝合到升结肠或者阑尾切除来减弱回盲部的游动性；然而，这些措施并没有减少肠套叠的复发率。从手术导致局部脓肿和肠粘连的角度来看，这些手术措施有害无益。 腹腔镜手术是更好的选择吗？ 答：与开腹手术相比，腹腔镜手术有进食早和住院时间短的优点。 从手术时间和并发症的角度来看，两种手术方式无明显差异。但是有文献报道结果显示，腹腔镜手术与开腹手术相比，进食更早和住院时间更短。但是，腹腔镜手术在对肠套叠的治疗上可能加重肠壁损伤并且难以查找继发性肠套叠原发病变。 参考文献 [1] Jen HC, Shew SB. The impact of hospital type and experience on the operative utilization in pediatric intussusception: a nationwide study. J. Pediatr. Surg. 2009; 44 : 241–6. [2] Somme S, To T, Langer JC. Factors determining the need for operative reduction in children with intussusception: a population-based analysis. J. Pediatr. Surg. 2006; 41 : 1014–19. [3] Okazaki T, Ogasawara Y, Nakazawa N et al . Reduction of intussusception in infants by pediatric surgical team: improvement in safety and outcome. Pediatr. Surg. Int. 2006; 22 : 897–900. [4] Bajaj L, Roback MG. Postreduction management of intussusception in a children’s hospital emergency department. Pediatrics 2003; 112 : 1302–7. [5] Y. Ito, I. Kusakawa, Y. Murata, E. Ukiyama, H. Kawase, S. Kamagata, S. Ueno, T. Osamura, M. Kubo, M. Yoshida, Japanese guidelines for the management of intussusception in children, 2011, Pediatr Int 54 (2012) 948-958.
伍月
主治医师
广州医科大学附属妇女儿童医疗中心
554
人阅读
查看详情
文章 肠套叠诊断十二问
如果小儿肠套叠能够的到及时的诊断并且治疗得当，肠管坏死、手术治疗乃至死亡是可以避免。大部分肠套叠可以不需要手术便可成功复位。此文的目的是指导临床医生在早期阶段及时诊断肠套叠，以防患儿肠坏死和死亡的发生。 肠套叠的诊断标准是什么？ 答： 在无论是国内还是国外，暂时仍没有肠套叠的相关临床诊断标准。因此，日本委员会为早期诊断提出诊断标准（表 1 ）。 腹痛、呕吐和血便的典型三联症仅出现在约 21 ～ 36% 的病例中。一般来说，儿童就诊的时间越早，症状严重程度越轻。这些诊断标准目的是为了及早发现病情并迅速开始适当的治疗。标准 A 包括三个最典型的症状和体征，标准 B 由特异性相对较低的症状组成。影像学及超声发现肠套叠的表现可以明确诊断（标准 C ）。 表 1. 小儿肠套叠的诊断标准 标准 A 腹痛或烦躁 便血（包括检测灌肠血） 腹部肿块或腹胀 标准 B 呕吐 苍白 昏睡 , 倦怠 休克 腹部平片异常肠气影 标准 C 通过造影、超声、 CT 或磁共振成像结果提示肠套叠的影像特征 满足以下列任何一种标准即可定义为 “ 可疑诊断 ” ： 满足一个标准 A （腹痛或过敏）并有间歇性发作 满足两个标准 A 满足一个标准 A 加一个标准 B 满足三个标准 B “ 确诊 ” ： “ 可疑诊断 ” 加上一个标准 C 什么情况下我们应怀疑肠套叠 ？ 答：年长患儿多会自述腹痛； 婴幼儿不会表达，多表现为突发的阵发性有规律的哭闹或烦躁不安。如把婴幼儿的表现归因为腹痛，那么腹痛则是小儿肠套叠最常见的临床表现，通常伴随有顽固性的呕吐。在这一期阶段便应该怀疑肠套叠。 包括烦躁在内的腹痛，是肠套叠最常见的表现，疼痛为间歇性。常常伴有呕吐，起初为为内容物逐渐加重转为含有胆汁的液体，这是小儿肠套叠第二个最常见的标志。有研究表明，病情持续 12 小时以内的患者出现便血的概率为 16% ，以血便为初始症状的情况约 8% 。当遇见以嗜睡或脓毒性休克为首诊症状的患者时，临床医生也必须考虑肠套叠的可能。 肠套叠的临床特点是什么？ 答：肠套叠常表现为伴有呕吐的腹痛。便血是也肠套叠的特征，但是便血的发生率很低，随着时间推移出现的几率会增高。 许多文献指出，肠套叠的症状按腹痛，呕吐和血大便这个顺序依次出现。呕吐的发生率较高，并紧接着腹部疼痛出现。便血是肠套叠的特点，但是症状出现较晚。典型的三联症的出现通常与症状持续时间长有关。在发病 24 小时后，腹胀和发热也时有发生。精神萎靡和冷漠可以作为一些婴幼儿的晚期症状出现。 灌肠诊断有用吗？ 答：当临床症状不明显时，灌肠或直肠指诊后肉眼血便或隐血有助于小儿肠套叠的诊断。 在肠套叠的初期阶段，血便很难以自然的形式表现出来。因此开塞露灌肠和肛门指诊有助于对怀疑肠套叠患儿的诊断。诊断性灌肠后血便出现的几率从 40% 增加到 97% ，并且直肠指诊后大便潜血的发现率从 53% 增加到 71% 。所以没有血便不一定排除肠套叠的可能性。 肠套叠血便的病理生理机制是什么？ 答：肠套叠的病理生理机制是绞窄性肠梗阻。是由静脉回流受阻和嵌套肠管缺血而导致肠壁出血。 肠套叠发生时内陷的 肠道拖代着肠系膜血管嵌入肠套叠内部。嵌入的肠系膜动静脉受到挤压阻塞从而引起局部肠壁受压缺血，导致局部粘膜充血水肿和出血。在绞窄性肠梗阻晚期时，肠壁粘膜渗血并夹杂着分泌的粘液以血便的形式表现出来。在这一阶段之后，缺血部位可发展为透壁性坏死并最终穿孔。 肠套叠的特征性腹部体征是什么？ 答：在肠套叠的诊断过程中，腹部触诊也是十分重要的。一般可在右季肋部触及香肠状的包块。右下腹空虚感发现率较低，腹胀随着时间的推移会逐渐增加。 通常，腹部右上部象限可触及有弹性的 “ 香肠状 ” 肿块的几率约 30%~85% ，这取决于临床医生个人经验。只有 5% 的病例查体出现回盲部空虚感。腹胀作为一个晚期指针，在发病 24 小时后的出现的几率才逐渐增高。 血液检查结果对肠套叠的诊断是必要的吗？ 答：血液检查对肠套叠没有诊断价值，但它们对评估患者身体的一般状况是有用的。 在血液检查中没有有意义的结果可以用来诊断肠套叠；然而，如果病人病情发展至肠坏死等严重的状况时，可出现白细胞增多的情况。如果病情持续时间长可以出现代谢性酸中毒。有研究结果显示，血浆 C 反应蛋白（ CRP ）可以作为肠套叠预后的预测指标 腹部平片是诊断小儿肠套叠所必须的吗？ 答：腹部平片对小儿肠套叠的诊断价值有限。但对于检测腹腔游离气体和小肠梗阻是有用的。 腹部 X 线片对肠套叠诊断时往往是无效。 Sargent 等报道腹平片对肠套叠诊断的准确性不到 40% 。腹平片对肠套叠诊断较有提示意义的影像征象是沿着结肠的不透明的软组织肿块影和在右髂窝稀疏的大肠积气。回结型肠套叠可通过平片上盲肠存在粪便可气体而排除。小肠梗阻一般是晚期症状，腹腔游离气体是灌肠复位的禁忌证。 超声检查在肠套叠的诊断中的作用如何？ 答：超声检查对肠套叠的诊断的敏感性和特异性接近 100% 。 许多医疗单位超声检查都作为小儿肠套叠检出的主要方式，并且没有辐射。它的灵敏度高达 100% ，特异性约 88 ~100% ，还可以检测出继发性肠套叠的病因。超声通常可以在右侧腹部找到肠套叠包块，通常在横切面上表现为 “靶环”征或“甜甜圈”征；在纵断面上表现为“假肾”或“套筒”征。但是，偶尔也可因各种原因引起的肠壁增厚，如肠炎及血肿，而出现假阳性。因此，横向和纵向相结合的超声检查结果对肠套叠的诊断非常重要。超声检查对于那些怀疑肠套叠而没有检测出包块的患儿，有时也可用于发现或排除其他腹腔疾病。超声检查过程中，也可发现肠套叠自发复位的情况，不过仅发生于小肠套叠时。 透射下造影剂灌肠对肠套叠诊断有必要吗？ 答：对于肠套叠的诊断，超声具有优先权；但如果在临床诊断是不明确，超声医生又不确定的紧急情况下，进行对比灌肠检查是必要的。 虽然有辐射，但是造影剂灌肠仍存在它的优点，造影剂灌肠技术简单易学，临床医生易懂，和超声诊断肠套叠相比漏诊率更低。并且一旦确诊，临床医生可以立即以相同的方式进行复位。因为超声检查诊断的准确性取依赖于超声医生的经验，所以当在超声不可用或者超声医生经验不足的紧急情况下，造影剂灌肠技术有助于确诊。 计算机断层扫描（ CT ）对于诊断肠套叠有用吗？ 答：考虑到辐射问题， CT 在诊断肠套叠时并不是首选。但当肠套叠不能排除或者是罕见的小肠肠套叠时， CT 检查是有用的。 CT 对小儿肠套叠诊断的分辨力强，但由于辐射剂量大和需要镇静，实际应用并不多。 CT 检查可在小肠肠套叠和非典型症状的继发性肠套叠时应用。 对于肠套叠反复发生的病例如何确认继发性肠套叠？ 答：有两次以上复发情况或较大年龄的患儿为继发性肠套叠可能性较大。超声检查是检测继发性肠套叠最有用的方法。 在日本继发性肠套叠占小儿肠套叠的 3.9% ，在国内为 0.8% 。 Daneman 等人研究发现继发性肠套叠在有两次以上复发情况的小儿肠套叠中占 14% 。初发肠套叠在灌肠复位成功后，复发两次以上预示着继发性肠套叠存在的可能。病人的发病年龄也可以提示继发性肠套叠存在的可能，特别是当肠套叠发生在 4 岁以上儿童或者 2 岁以上患儿反复发作时。淋巴瘤患者在 3~19 岁之间易出现肠套叠（中位数为 10 岁）。继发性小肠肠套叠多由黑斑息肉综合征和过敏性紫癜引起。三分之二的继发性肠套叠通过超声确诊， 40% 的继发性肠套叠在灌肠复位时确诊，但是空气灌肠时的检出率较低仅有 11% 。对于继发性肠套叠可疑患儿，超声不能检出时，可行 CT 检查。 参考文献 [1] Y. Ito, I. Kusakawa, Y. Murata, E. Ukiyama, H. Kawase, S. Kamagata, S. Ueno, T. Osamura, M. Kubo, M. Yoshida, Japanese guidelines for the management of intussusception in children, 2011, Pediatr Int 54 (2012) 948-958. [2] Kaiser AD, Applegate KE, Ladd AP. Current success in the treatment of intussusception on children. Surgery 2007; 142: 469–77. [3] Daneman A, Navarro O. Intussusception Part 1: a review of diagnostic approaches. Pediatr. Radiol. 2003; 33 : 79–85. [4] Doi O, Aoyama K, Huston JM. Twenty-one cases of small bowel intussusception: the pathophysiology of idiopathic intussusception and the concept of benign small bowel intussusception. Pediatr. Surg. Int. 2004; 20 : 140–3.
伍月
主治医师
广州医科大学附属妇女儿童医疗中心
582
人阅读
查看详情
文章 肠套叠严重程度评估
肠套叠是绞窄性肠梗阻中的一种，可以导致肠缺血、坏死、脓毒症、甚至死亡。病情严重程度评估可以帮助疾病的诊断和后续治疗方案的制定。 病情评估标准 小儿肠套叠的严重程度的评估标准是什么？ 答：目前并没有评估标准小儿肠套叠严重程度的报告。日本委员会曾提出以下严重程度评估标准。 重度肠套叠是指由原发病或疑有肠坏死而导致一般身体情况不好的状态。经过充分的重症监护复苏后，首选外科治疗。此时超声诊断为最可取的诊断方式，禁忌造影剂灌肠复位。中度肠套叠是全身状态稳定，但伴有肠缺血的症状和体征。灌肠复位在此时不是禁忌征；但因为有穿孔或复位不成功的可能性，所以在尝试灌肠复位是应谨慎选择造影剂，同时控制压力和复位时间。轻度肠套叠是没有达到 “ 重度 ” 或 “ 中度 ” 情况的肠套叠。 小儿肠套叠的严重程度的评估标准 重度 一般状况差或有下列肠坏死情况之一 1 ）感染性休克 2 ）腹膜炎 3 ）腹部平片提示腹腔游离空气 中度 一般情况稳定，但有下列说明肠道可能缺血的条件之一 1 ）症状持续时间超过 48 小时 2 ） 3 个月及以下的婴儿 3 ）肠套叠顶端位置超出了脾曲 4 ）回回结型肠套叠 5 ）白细胞 >20000 ／ uL ， CRP ＞ 10mg/dL 6 ）腹平片提示小肠梗阻 7 ）超声结果提示血流减少，肠壁间有截流和肠管原发性病变 轻度 一般条件稳定，排除 “ 重度 ” 或 “ 中度 ” 的诊断标准 临床症状和体征与肠套叠的严重程度有相关性吗？ 答：症状持续的时间，患儿年龄，有无休克及腹膜炎的症状，肠套叠顶端的位置和肠套叠的类型均与疾病的严重程度有关。因此，对临床症状病史的详细询问和严格的体格检查对判断小儿肠套叠的严重程度十分重要。 严重脱水、感染性休克和腹膜炎体征均提示重度肠套叠的状态。其中休克和腹膜炎是灌肠复位的禁忌症。对于症状持续时间超过 48h 的患儿，灌肠复位失败率和手术切除肠管的概率均升高。肠套叠症状持续时间越长，灌肠复位的成功率就越低，肠穿孔的发生率就越高；然而，症状持续时间长本身并不是肠套叠灌肠复位的禁忌征。对于年龄小于 3 个月的婴幼儿，肠套叠复位成功率较低，并且极易穿孔。肠套叠顶端的位置也与疾病严重程度有关，当肠套叠的顶端到达或超过脾曲时，复位成功率降低。一旦肠套叠的顶端到达乙状结肠区时，肠套叠灌肠复位成功基本不太可能。在各种类型的肠套叠中回回结型肠套叠灌肠复位难度大，易发生肠坏死。 实验室检查数据对小儿肠套叠疾病严重程度的评价有用吗？ 答：白细胞计数＞ 20000/uL 和 CRP ＞ 10mg/dL 提示中到重度肠套叠。 白细胞增多多见于中重度肠套叠病例。有研究显示，肠管坏死切除的患者白细胞计数大于 20000/ul 的情况明显高于手术复位成功和灌肠复位成功的患者。 CRP 大于 10mg/dL 也反映出疾病的严重程度。肠管坏死切除患者 CRP 大于 10mg/dL 的发生率明显高于手术复位成功和灌肠复位成功的患者。 腹部平片对疾病严重程度评估有用吗？ 答：腹平片提示腹腔游离气体和小肠梗阻对病情严重程度的评估有价值。 腹平片提示腹腔游离气体是灌肠复位的禁忌症。腹平片提示小肠梗阻存在是灌肠复位失败和肠管切除的危险因素，但不能作为灌肠复位的禁忌症。 超声检查对疾病严重程度评估有用吗？ 答：超声检查对疾病严重程度的评估非常有用。超声结果提示血流量不足，肠壁间血液截流和继发性肠套叠均提示病情严重。 彩色多普勒超声可以检测肠管血运情况，但是彩超结果取决于超声科医生的个人经验。当彩超结果提示肠套叠血流缺失可以提示肠坏死。超声对血流量的检测与灌肠复位成功有关，缺乏血液流动的暗示着灌肠复位失败的可能。但是彩色多普勒超声提示肠管血流消失并不是灌肠复位的禁忌。肠套叠肠壁间血液截流可以提示复位失败和肠管缺血。虽然血液截流不是试图进行灌肠复位的禁忌症，但是在尝试灌肠复位的过程中应避免剧烈和高压的操作。少量或中量的腹腔积液与肠套叠复位的成功率没有相关性，但大量腹腔积液则意味着需要手术治疗的可能。继发性肠套叠是复位不成功和需要手术治疗的一个危险因素，但这并意味着不能进行灌肠复位。 对比灌肠检查对肠套叠病情严重程度的评估有用吗？ 答：肠套叠顶端的位置和类型与肠套叠严重程度有关。对比灌肠对于肠套叠疾病严重程度的评估是有用的。 对比灌肠能检测出肠套叠顶端的位置和肠套叠的类型，这与肠套叠严重程度有关。很少有研究探讨对比灌肠检查与疾病严重程度的关系。不过有报道指出，肠套叠的解剖位置与灌肠相复位失败和肠坏死有相关性。 CT 检查对疾病严重程度评估有帮助吗？ 答：有几例病例报道显示 CT 能检测肠坏死。然而证据水平较低并且有大量辐射，因此 CT 检查对疾病严重程度的评价价值不大。 没有文献有足够的证据证明CT结果与小儿肠套叠疾病严重程度有相关性。超声检查在评估疾病的严重程度时应优先考虑。 参考文献 [1]ApplegateKE.Intussusceptioninchildren:evidence-baseddiagnosisandtreatment.Pediatr.Radiol.2009;39(Suppl2):S140–143. [2]TakahashiT,OkazakiT,WatayoHetal.RadiographicsignspredictiveofsuccessofhydrostaticreductionofintussusceptionPediatr.Surg.Int.2009;25:977–80. [3]YoshidaF,KamagataS,HirobeSetal.Treatmentofintussusceptionsinchildren–doguidelinesfortreatmentchangewiththeuseofapowerDoppler?J.Abdom.Emerg.Med.2007;27:721–4. [4]BrittonI,WilkinsonAG.Ultrasoundfeaturesofintussusceptionpredictingoutcomeofairenema.Pediatr.Radiol.1999;29:705–10. [5]Y.Ito,I.Kusakawa,Y.Murata,E.Ukiyama,H.Kawase,S.Kamagata,S.Ueno,T.Osamura,M.Kubo,M.Yoshida,Japaneseguidelinesforthemanagementofintussusceptioninchildren,2011,PediatrInt54(2012)948-958. .
伍月
主治医师
广州医科大学附属妇女儿童医疗中心
580
人阅读
查看详情
文章 急诊夜班日记-----容易忽视的婴幼儿肠套叠
小儿外科夜班门急诊 一对年轻的父母，抱着一个八个月大的婴儿，跟着一对老人，走到了小儿外科急诊台前，手里拿着许多外院的就诊资料，面容沮丧，行为上倒也没有太着急。 “小孩，怎么了？”值班医生问。 “2天前，小孩开始不怎么吃东西，吐过两次；1天前在当地医院就诊，说是肠梗阻，你看这是片子”家属说。 值班医生接过片子，正位像可见液气平，侧位骶前没有气体，中位肠梗阻没有错。 “有发热吗，排便排气怎么样？小孩有一阵一阵的哭闹吗？”值班医生接着问。 “没有发热，哭闹不明显，但表情挺痛苦，排过两次便，便中有血”家属答。 值班医生查体：神清，精神稍差，腹软不胀，未触及明显的包块，腹部触痛明显。 肠梗阻，肠梗阻，值班医生一时思绪不接，上级又不在，怎么办，怎么办；顿时灵光一现，小儿胃肠道不适万能排除诊断手段--开塞露通便。 “先给你们开一只开塞露灌肠，等小孩排便了之后再做个腹部平片和全腹的超声检查。” 约20分钟后，婴儿父亲再次急忙跑进急诊大厅，“大夫，大夫，你快过来看一眼。快过来”。 “怎么了？”小师妹。 “孩子用完开塞露之后排出了好多血。” 值班医生跟着家属箭步走到彩超室门口，见患儿排出了约100ml的果酱样便，并不断有血便排出。第一次见婴儿排出这么多的血便，小师妹心里也是一惊，想安慰家属，却也着实开不了口。“你们先把腹腔超声做了吧！” 回到门诊处，值班医生心里还是不安，为什么会有这么多血呢？该不会有什么凝血异常吧！还是抽血化验一下保险。就在小师妹走向彩超室的同时，家属出来了，拿着彩超单说“是肠套叠”。小师妹接过单子仔细一看“包块大小7.0*6.8cm”，立刻收治入院。 上级医生重心长的给值班医生讲解到： 小儿肠套叠是婴儿期最常见的急腹症之一， 4~10个月的婴儿多见，随着年龄的增长，发病率逐渐下降；5岁以后罕见。其发病机制尚不清楚，但是可能与饮食改变，回盲部解剖因素异常和病毒感染等有关。 腹痛、呕吐和血便为其主要症状。但婴幼儿不会表达，多表现为突发的阵发性有规律的哭闹或烦躁不安。一般来说，儿童就诊的时间越早，症状严重程度越轻。 就这个患儿的情况而言，首先， 8 个月大，正是肠套叠发病的高发年龄，由于婴儿肠道不能立即适应添加辅食及增加乳量所带来食物的刺激，导致肠道功能紊乱，从而易引起肠套叠；其次，虽然患儿没有阵发性哭闹，但是患儿年小，并且部分体质较弱，或者并发肠炎、痢疾等疾病的患儿，可出现哭闹不明显，而表现为烦躁不安；再次，患儿有呕吐和血便的情况；最后，按急腹症的先后顺序，应该首先考虑腹腔彩超检查排除小儿急性肠套叠。你看，你给他开塞露灌肠能及时发现血便这一症状，你给他做腹腔超声能及时明确诊断，做得很好啊。诊断后，收治入院，立即水压灌肠复位，这都处理的很及时啊！ 肠套叠的呕吐起初多为奶汁这类的胃内容物，之后转为胆汁样物，最后转为带臭味的肠内容物，这是也提示肠管嵌套时间较久，病情严重；便血的起病初期发生率不高，多在发病后 6~12 小时发生，但随着时间推移出现的几率会增高，所以血便也可用来判断肠管嵌套的时间及疾病的严重程度；全身症状，早期除面色苍白、烦躁不安外，营养状况良好，晚期可有脱水、电解质紊乱、精神萎靡、嗜睡、反应迟钝，发生肠坏死时，有腹膜炎表现，可出现中毒性休克等症状。一般来说肠套叠的时间越久，病情越严重，灌肠复位的成功率就越低。有研究发现对于症状持续时间超过 48 小时的患儿，灌肠复位失败率和手术切除肠管的概率均升高。患儿若有严重脱水、感染性休克和腹膜炎体征均提示重度肠套叠的状态。其中休克和腹膜炎是灌肠复位的禁忌症。就这个患儿而言，起病时间超过 48 小时，一般状态差，又有大量的血便，病情相对严重，他灌肠的复位成功率相对低些。 复位不成功，病房及时手术治疗，这套治疗没毛病，只是你这次遇见的婴儿病情比较重而已。当然如果家属能够早期发现病情就诊，儿科医生及时诊断，可以大大的增加肠套叠灌肠复位的成功率，降低手术率。
伍月
主治医师
广州医科大学附属妇女儿童医疗中心
556
人阅读
查看详情
文章 外科应用抗生素之前，十个问题要先明确
在第一次世界大战中死去的一千万名士兵中，大约有一半是死于感染。任何有希望杀死细菌的药物，都会有很大的医学需求，显然也会带来丰厚的商业利益。 20 世纪 30 年代抗生素正式开始登上历史的舞台，这种药物推动了外科的发展，它的效果立竿见影，以至于普通群众在头昏脑热时都会想到它。在临床工作中应用范围更是广泛。 因为太过习惯，所以容易忽视原则：合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少延缓细菌耐药发生的关键。 所以在每次使用抗生素前，我们应该连贯性地回答完以下十个问题： 01 你在治疗的疾病是什么？ 回答这个问题的本质是判断是否有抗生素使用的指征：诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。 详见以下思维导图： 注意：诊断细菌感染需根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，而必须避免：「发热 = 感染 = 细菌感染 = 使用抗生素 = 静脉用药」的思维模式。 02 哪种细菌通常导致这种疾病？ 身体不同部位的常见菌种有所不同，据此可大致推测致病菌。 由头到脚依次： 这张图可以更加形象地表达： 图源：Eric Strong，抗生素视频教材 03 哪些抗生素对细菌敏感度较高？ 抗感染治疗最好是根据药敏结果进行用药，但是在没有药敏结果时可以根据经验用药。因此医生要熟悉每种抗菌药的抗菌谱及细菌对其耐药性的变迁情况，选择有效的药物进行治疗。 常见病原体及其抗生素选择： 04 这些抗生素能否到达目标器官？ 不同抗菌药物在靶器官中的药物分布情况不同，一般药物在血液供应丰富的组织（如肝、肾、肺）中浓度高，在血液供应较少的组织（如前列腺与骨组织）及脑脊液中浓度常较低。 在用药前要详细查看说明书，保证药物在靶器官中可以达到有效的浓度。 05 药物首选给药途径和方案是什么？ 抗生素的给药途径有口服、静脉及肌注，应根据患者的不同情况选取不同的剂型及给药途径。 对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。 仅在下列情况下可先予以注射给药： ① 患者不耐受口服，或存在明显可能影响口服药吸收的情况； ② 相应抗生素无口服剂型； ③ 药物需在靶器官中迅速达到较高浓度； ④ 感染严重，需给予紧急治疗的情况； ⑤ 患者对口服治疗的依从性差。 肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。 选择抗生素给药方案时，应依照药动学和药效学相结合的原则。一般将抗生素分为时间依赖性抗菌药和浓度依赖性抗菌药。 时间依赖性抗菌药的杀菌活性与其同细菌接触的持续时间成正比，给药的关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药物浓度，可采用低剂量多次给药。 浓度依赖性（或称剂量依赖性）抗菌药的杀菌活性与其药物浓度成正比，即药物的抗菌疗效取决于其在组织中的分布浓度，一般采取一日剂量，一次给药。 06 患者是否对选择的抗生素有禁忌？ 使用抗生素除了严格把握适应症外，还应注意患者有无禁忌症。 例如：新生儿血浆蛋白结合药物的能力弱，磺胺类药物可和胆红素竞争性与血浆蛋白相结合，使游离型胆红素增多，后者进入脑组织而引起核黄疸，故新生儿禁用磺胺类药物。 07 是否合并有肝肾功能的损害？ 很多抗菌药经过肝脏进行生物转化、解毒和清除。对于肝功能不良患者，可按照抗菌药的消除途径及该药对肝脏是否有毒性来考虑药物的选用，必要时剂量酌减，肝功能不全患者应尽量避免应用。 主要经肾脏排泄而消除的抗菌药，肾功能减退将导致这些药物及其代谢物排泄延缓，血浆 t 1/2 延长，血药浓度升高，甚至引起毒性反应，血药浓度升高将加重对肾的损害。 08 是否有药物的相互作用？ 抗菌药与抗菌药之间的相互作用，即联合用药，可以产生「协同」、「相加」、「无关」、「拮抗」四种结果。 临床用一种药就能控制感染者居多数，仅少数需要联合治疗。且联合治疗的方案选择需慎重，尽量降低药物带来的毒副作用。 09 治疗过程中有无需要监测的指标？ 对于长时间应用抗生素的患者，尤其是老年人及儿童，有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。 10 抗生素预计使用时间是多久？ 抗菌药物疗程因感染不同而异。 一般急性感染宜用至体温正常、症状消退后72~96 小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。 严重感染（如败血症）者应在体温正常7~10天才能停药。 急性或亚急性细菌性心内膜炎、急性骨髓炎的疗程为4~8周，治疗浸润型肺结核病（初治病例）的疗程则长达9个月。 可参考下图： 图源： Eric Strong，抗生素视频教材 参考文献 钟南山主编，抗菌药物临床应用指导原则[M].北京：国卫办医发〔2015〕43 号附件,2015. 杨世杰主编，药理学第2版[M].北京：人民军医出版社，2010. Eric Strong，抗生素视频教材. 题图：站酷海洛
伍月
主治医师
广州医科大学附属妇女儿童医疗中心
601
人阅读
查看详情
京公网安备 11000002000088号 | 京ICP备11041704号
