多囊卵巢综合征的诊疗及长期管理

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学术小助手

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多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）主要特征是月经不规律（排卵障碍）和雄激素过多，不仅影响育龄期女性的生殖健康, 还可增加患者的长期健康风险，严重影响患者的生活质量。因此，早发现、早诊断、早治疗对于PCOS患者的预后非常重要，但PCOS的发病机制尚不完全明确，如何及时准确的进行诊疗就显得至关重要。

【一：PCOS的病史采集】^[1]

通过病史采集有助于诊断PCOS，主要包括以下几个方面（见图1）：

（一）基本信息：患者年龄、就诊的主要原因，现有需求。

（二）现病史：月经状况；高雄激素血症情况；心理问询；既往用药情况；其他相关伴随症状（血压、代谢异常、致排卵异常的药物应用、BMI、饮食和生活习惯）。

（三）婚育史及避孕史：常规婚育史基础上还需询问患者的生育计划及需求，如有不孕需询问不孕年限及诊疗情况，有助于后期治疗方案的制定。

（四）既往史和手术史：了解全身健康状况，注意有无心血管疾病及血糖异常史，治疗措施及疗效。

（五）家族史和药物过敏史：有无心血管、代谢异常、PCOS及高雄病史等。

（图1：病史采集流程图）

【二：PCOS的体格检查】^[1]

体格检查能有助于及早发现“高雄”症状， 当临床高雄明确时，无须进行生化检查，从而及时诊治PCOS。具体包括以下几个方面（见图2）：

(一)一般情况：注意患者生长发育情况和营养状况。

(二)全身检查：注意查找异常体征。

(三)高雄激素血症临床表现检查：最常见的是 痤疮、雄激素性脱发、多毛、声音低沉等。

(四)妇科检查：第二性征、阴毛分布、外生殖器发育情况，部分可见增大卵巢。

（图2：体格检查）

【三：PCOS的辅助检查】^[1]

(一)盆腔超声：超声检查对于已有月经异常和高雄激素血症或相关表现的患者的诊断为非必需的。阴道超声检查于有性生活的患者是首选；无性生活者可选用经腹部或直肠超声检查。

(二)实验室检查：高雄激素血症；其他生殖内分泌相关激素；代谢水平评估（首选口服葡萄糖耐量试验）；其他内分泌激素测定。

(三)心理健康相关筛查：包括生活质量、焦虑/抑郁、进食障碍和饮食紊乱、身体形象和性心理功能等方面（见图3）。

（图3：辅助检查）

【四：PCOS的三步诊断法】^[2]

随着人们对PCOS的认识不断加深，新版指南将PCOS的诊断分为三步：

第一步：不规律月经周期+高雄激素临床表现（排除其他因素导致的排卵障碍性疾病）=确诊； 2023 国际指南强烈推荐筛查临床高雄，重视患者高雄自评，可通过以下方法进行评估。

第二步：如没有高雄激素临床表现，生化指标显示高雄激素（排除其他因素）=确诊；

第三步：如只有不规律月经周期或只有高雄激素血症。成人：超声诊断多囊卵巢形态（排除其他因素）=确诊；【青少年：不推荐超声，应作为PCOS高风险人群进行干预随访】。

【五：屈螺酮炔雌醇片II在PCOS治疗和长期管理中的优势】

2023 版指南^[1]指出，PCOS 是涉及多系统的重大公共卫生问题，对女性的不同阶段都存在影响。屈螺酮炔雌醇片II是临床上常使用的低雌COC，在避孕的同时有效改善PCOS患者的不规律月经[3]和高雄症状[4-6]，是青春期及无生育需求PCOS患者的首选药物。

对于临床症状或体征已得到缓解的患者，仍要关注远期风险，主要包括子宫内膜癌患病风险、伴有心血管风险因素患者患心血管疾病风险及2型糖尿病的风险增加。所以，临床上必须进行长期管理。

研究显示，屈螺酮COC对PCOS长期心血管和代谢更有益，能够减少对血脂的影响（图4）^[7]、减少使用者凝血功能变化（图5）^[8]。相比屈螺酮炔雌醇片，屈螺酮炔雌醇片II炔雌醇剂量更低，血栓风险[9,10]和卵泡抑制风险更小。此外，屈螺酮COC具有温和的抗醛固酮作用，大大减少了水钠潴留、体重增加、腹胀、乳房触痛、恶心等不良反应，安全性更高。