2021-IF 维生素和非酒精性脂肪肝一个分子综述
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一、共识制订方法 中华医学会儿科学分儿童保健学组和发育行为学组联合中华儿科杂志编辑委员会于2018年5月成立VAD预防性补充专家共识写作小组，并在重庆召开撰写启动会，22名专家参与，会议一致决定基于证据进行写作，特别强调应优先采用中国本土研究数据作为推荐依据。目前，发展中国家普遍遵循WHO指南进行大剂量补充。2011年WHO指南修订时提出，应对VAD补充项目进行系统梳理，并建议未来应更加精准化。由于目前缺乏国际经验可供借鉴，无法完全按照循证指南的标准撰写，因此会议决定采用“共识制定会议法”进行编写。整个写作过程包括两次线下讨论和3轮以上的线上交流，以确保共识的科学性和实用性。经过广泛征求各专家的意见和建议，参考国外资料，并进行了6岁以下儿童维生素A营养状况的前瞻性研究，在此基础上结合我国国情历时6年制订本共识。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台（ www.guidelines-registry.cn）注册，注册号为PREPARE-2025CN270。根据WHO指南和目前流行病学调查证据，本共识所针对的人群是6岁以下儿童，旨在指导我国广大儿科医务工作者在预防儿童VAD中作出合理决策。 二、维生素A营养状况判定标准 维生素A营养状况的评价以肝脏维生素A贮存量为金标准。虽然机体对血清维生素A水平具有自平衡作用，使其不能敏感反映肝脏维生素A贮存情况，但血清维生素A仍是临床评价维生素A营养状况最常用的指标 ［ 10 ］ 。维生素A营养状况的判定需要综合考虑膳食摄入情况、生化指标、临床表现及生理状况。 1.血清维生素A状况：血清维生素A水平的检测主要采用高效液相色谱法或质谱法。根据血清视黄醇水平结合临床表现，可将维生素A营养状况分为充足、边缘型缺乏、缺乏、过量和中毒（ 表1 ） ［ 11 , 12 ］ 。（1）维生素A充足：此时生理功能和健康状况完好，体内总贮存量可以应对各种应激状态或短期的摄入不足。（2）MVAD：血清视黄醇水平处于正常低值附近。此时肝脏总贮存量不足以应对各种应激状态或短期的摄入不足，补充维生素A后血清视黄醇水平上升。MVAD状态时，通常不会表现为干眼症，而可能表现为反复上呼吸道感染、消化道感染、缺铁样贫血等其他非特异性临床表现。MVAD水平可作为维生素A营养不良风险的早期识别指标。（3）VAD：根据临床表现可分为亚临床维生素A缺乏（subclinical vitamin A deficiency，SVAD）和临床型维生素A缺乏（clinical vitamin A deficiency，CVAD）。SVAD除具有MVAD相同表现外，还可能出现夜盲症；CVAD可能出现干眼症等典型的临床表现。（4）维生素A过量和中毒：血清视黄醇水平≥2.8 μmol/L（800 μg/L）提示维生素A中毒 ［ 13 ］ 。由于维生素A是脂溶性维生素，过量摄入会在肝脏贮存，停止摄入后2~4周血清维生素A水平才会下降。① 急性中毒多为一次性大量或长期过量摄入维生素A导致，表现为前囟隆起，张力增加，伴恶心、呕吐、疲乏、嗜睡或过度兴奋等症状。② 亚急性或慢性中毒早期症状不典型，可出现食欲不振、易激惹、烦躁、低热、消化紊乱、毛发稀少、毛发干枯、易脱发等。因个体耐受力以及体内原有的贮存量不同，维生素A中毒剂量、年龄亦有个体差异。儿童一次性摄入维生素A>300 000 U（90 900 μg）即可能导致急性中毒；婴幼儿每日摄入维生素A>100 000 U，持续6个月或每日摄入25 000 U持续6年可致慢性中毒。早产儿口服5 700 U（1 727 μg），1周可内出现过量症状 ［ 11 ， 14 ］ 。 2.血清视黄醇结合蛋白（retinol binding protein，RBP）水平：血清RBP是评估维生素A营养状况的重要指标之一。在VAD状态时，RBP与血清视黄醇水平有较好的相关性。当RBP水平低于23.1 mg/L时，提示可能存在VAD ［ 15 ］ 。但RBP是急性时相反应蛋白，在感染、蛋白质-能量营养不良时亦可降低，因此，临床检测时应同时检查C反应蛋白以排除感染因素的干扰。3.相对剂量反应（relative dose response，RDR）试验：是评估机体维生素A储备状况的重要方法，适用于MVAD的早期识别。其原理基于肝维生素A储备不足时RBP堆积在肝脏，补充维生素A后，RBP迅速释放入血液与维生素A结合引起血清维生素A升高，可反映肝维生素A储备状况，用于早期识别MVAD。测定前先测空腹血清维生素A基础水平（A 0），然后口服维生素A 450 μg（1 500 U），早餐低维生素A饮食，5 h后午餐前复查血清或血浆维生素A水平（A 5），按公式RDR=（A 5-A 0）/A 5×100%计算。若RDR≥20%为阳性，提示肝脏维生素A贮存不足。 三、VAD的风险因素、维生素A膳食来源和维生素A推荐摄入量 1. VAD的风险因素：准确识别VAD的高危因素是其诊断与预防的关键。（1）贮存不足：早产儿、双胎儿、低出生体重儿等体内维生素A贮量不足，生长发育迅速阶段易发生VAD ［ 11 ］ 。（2）摄入不足和需求增加：孕母VAD致人乳维生素A水平降低是发展中国家与地区婴儿维生素A摄入不足的常见原因。我国孕晚期孕妇VAD和MVAD检出率分别为4.5% 和37.8%，孕妇与新生儿维生素A水平间呈线性正向剂量-反应关系 ［ 16 ］ ，特别是初乳中的维生素A水平 ［ 17 , 18 ］ 。“妇幼人群脂溶性维生素摄入管理”中提到中国母乳样本的维生素A水平处于世界较低水平 ［ 19 ］ 。添加辅食后，如婴幼儿长期以脱脂乳、炼乳、缺乏动物性食物及富含β-胡萝卜素的蔬菜、水果摄入为主会使婴幼儿发生VAD。同时社会环境风险因素也会导致VAD，如生活在经济欠发达地区存在食物种类不丰富和无法获得强化食品的儿童易出现VAD ［ 7 ， 10 ］ 。疾病状态使儿童体内维生素A的消耗增加或摄入减少，如慢性感染性疾病、肿瘤等；进食障碍和特别挑食的孤独症谱系障碍患儿摄入减少可引起VAD ［ 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 ］ 。（3）吸收不良：消化系统疾病（如慢性痢疾、慢性肝炎、肠炎、先天性胆道梗阻等）或膳食脂肪过低影响维生素A及β-胡萝卜素的吸收 ［ 11 ］ 。（4）代谢障碍：肝病、甲状腺功能减退、蛋白质营养不良致RBP合成不足，锌营养缺乏等使维生素A从肝脏转运障碍致血浆维生素A水平降低。 2. 维生素A膳食来源：动物源性维生素A来源于肝脏、鱼肝油、奶制品和蛋黄等，其中所含的视黄酯称“维生素A前体” ［ 10 ］ 。但动物肝脏、鱼肝油中重金属及其他有毒物质残留，食用存在一定的风险，而一次大量摄入动物肝脏有发生维生素A中毒风险，不建议过多食用。植物源性维生素A来源于深绿色蔬菜、深黄色和橘色蔬菜及水果所含的类胡萝卜素 ［ 26 ］ 。常见的富含维生素A的食物有动物肝脏、鸭蛋黄、鸡蛋黄、鸡心、河蟹、鸡血、鸭血；常见的富含胡萝卜素的食物有野苋菜、甘薯叶、胡萝卜、甜菜叶、芹菜叶、菠菜、豌豆尖、荠菜等。但胡萝卜素在肠道转化为视黄醇的效率为（6~24）∶1，仅从植物类食物摄取维生素A不能满足机体需要 ［ 27 ］ ，故使用维生素A补充剂进行补充对改善维生素A营养状况有效且必要。 3. 维生素A的预防量：将中国营养学会膳食营养素参考摄入量的安全摄入范围定义为预防量，即为维生素A的每日营养素推荐摄入量或适宜摄入量与最高可耐受的摄入量之间的范围（ 表2 ） ［ 27 ］ 。最高可耐受的摄入量不是建议的营养素摄入水平，长期摄入明显超过最高可耐受的摄入量水平的维生素A存在健康风险。 四、维生素A预防性补充的原则及方法 （一）原则 1.按地区流行程度分类管理：鉴于我国总体VAD流行程度属于轻度流行 ［ 2 ， 28 ］ ，以MVAD发生率较高为特征，不推荐采用一次性大剂量预防性补充，宜采用剂量介于营养素推荐摄入量或适宜摄入量和最高可耐受的摄入量之间的预防量进行补充。对于经济欠发达高风险地区增加VAD监测，探讨制订个性化方案。有条件的地区可做小规模流行病学调查，了解本地区的维生素A营养状况。 2.按风险大小重点人群进行管理：本共识重点关注6岁以下儿童VAD的预防 ［ 4 ］ ，同时关注高风险儿童和特殊状态儿童。 3.广泛开展科普知识宣传：鼓励儿童不偏食、不挑食，合理饮食和平衡膳食，增加家庭、母亲和儿童对于富含维生素A食物的消费，增加维生素A和多种微量营养素强化食品摄入。 （二）补充方法 维生素A的补充应首先结合地域及个体风险程度对维生素A营养风险程度进行评估，不同营养状态的儿童采取不同的补充策略， 1. 6岁以下健康儿童：建议婴儿在生后1周内即开始补充维生素A，6岁以下健康儿童按照营养素推荐摄入量开展补充（ 表2 ） ［ 27 ］ ，同时要注意预防量中包含了食物来源部分。对健康儿童预防性补充维生素A不需常规进行血清视黄醇的检测，建议根据其维生素A膳食摄入量、强化食品摄入情况以及所处地区流行病学情况开展预防。 2. 特殊状态儿童预防性补充：（1）早产儿、低出生体重儿、双或多胞胎因体内贮存少，生理需求增加，应在出生早期且喂养耐受良好时即可给予口服补充维生素A 1 500~2 000 U/d（450~600 μg/d） ［ 29 , 30 ］ ，出生后前3个月按上限补充，3个月及以后可调整为下限。超低出生体重儿和极低出生体重儿补充维生素A 700~1 500 U/（kg·d）［210~450 μg/（kg·d）］至校正胎龄40周 ［ 31 ］ 。（2）反复呼吸道感染、慢性腹泻患儿无论是否检测血清维生素A水平，均可常规补充1 500~2 000 U/d（450~600 μg/d） ［ 23 ， 32 ］ ，补充3个月后复查血清维生素A水平 ［ 33 ］ 。（3）维生素A和铁同时缺乏的贫血患儿每周应补充维生素A 50 000 U（15 000 μg） ［ 21 ］ ，并每3个月复查血清维生素A水平。孤独症谱系障碍、抽动障碍及多种肝、肾慢性疾病患儿应该常规监测其微量营养素情况 ［ 23 ， 34 , 35 ］ ，保证维生素A水平处于正常范围。 3. MVAD及VAD的补充治疗：一旦确诊存在VAD或维生素A不足，无论临床症状严重与否，均应及时进行维生素A的补充治疗，多数患儿在及时补充后可能实现病情逆转并恢复。（1）MVAD和SVAD：每周口服维生素A 50 000 U（15 000 μg） ［ 21 ， 36 ］ ，每3个月复查1次，直至血清维生素A水平完全达到充足水平后再调整为预防量。（2）CVAD：6~12月龄单次剂量为100 000 U（30 300 μg），>12月龄单次剂量为200 000 U（60 600 μg），伴干眼症等临床症状的患儿，确诊后立即给予相应单剂量，并在24 h及2周后分别再给予相同剂量，1个月后监测血清维生素A水平，恢复正常后可调整为预防量。 （三）维生素A和维生素D同补问题 维生素A和维生素D在儿童的生长发育、骨骼及免疫系统等多方面存在相互作用 ［ 37 , 38 ］ 。40余年来，我国一直采用常规同补维生素A和维生素D制剂的方法来预防佝偻病，该方法安全有效，不仅减少了佝偻病发病率，同时也降低了VAD的发病率，使得我国维生素A的营养状况远好于其他中低收入国家，与WHO指南和全生命周期关注重要微量营养素缺乏综合防治的指南一致 ［ 3 , 4 ］ ；中国20个城市2~<7岁儿童血清维生素A和维生素D水平现况调查发现，维生素A和维生素D不足率分别为31.46%、25.72%，而维生素A和维生素D同时不足的发生率为10.50% ［ 6 ］ ，故推荐6岁以下儿童继续服用预防量的维生素A和维生素D。 综上所述，我国总体VAD流行程度仍属于轻度流行，以MVAD发生率较高为特征。应该根据地区VAD或MVAD的流行程度、人群风险程度进行管理和个性化补充。
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