阿尔茨海默病（AD）的全病程管理
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胡二尧
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阿尔茨海默病（Alzheimer‘s Disease, AD），作为最常见的痴呆症类型，其病程发展漫长且复杂。为了帮助大家更好地理解这一疾病的发展过程，并在适当的时间进行干预治疗，本文将详细介绍从发病到离世可能经历的七个阶段，以及最适合介入治疗的关键时期。请注意，关于阿尔茨海默病的具体阶段划分仍在探索中，本文所提供的信息仅供参考。
1. 潜伏期（临床前期）
在正式确诊为阿尔茨海默病前约10-15年，患者大脑中开始出现淀粉样蛋白的沉积。此时，个体的认知功能基本保持正常，但可能会感受到记忆力有所减退。这个阶段通常发生在50岁左右的人群中。虽然没有明显的症状，但是通过积极的生活方式调整，如脑力和体力锻炼、健康饮食等，可以延缓疾病进展，对于有家族史的人来说尤为重要。
例如：赵先生，50岁左右，最近发现自己有时找不到放在哪里的眼镜，或者忘记刚刚说过的话。尽管这些情况偶尔发生，并不影响他的工作和生活，但李先生开始关注自己的健康状态。他坚持每天早起跑步，参与社交活动，并保持均衡饮食。
应对：在这个阶段，采取预防性措施尤为重要。比如定期锻炼、保持社交互动、持续学习新技能、管理压力、戒烟限酒等，可以帮助维持大脑健康，延缓潜在的病情发展。
2. 主观认知下降期（临床前期）
随着淀粉样蛋白沉积量逐渐增加，个体开始意识到自己的记忆力和其他认知能力有所下降，周围人也可能察觉到变化。医学检查可能显示淀粉样蛋白阳性或接近阳性。这标志着无症状性阿尔茨海默病的早期，是使用新药（如仑卡奈单抗）干预的最佳时机之一，因为大脑尚未受到明显损害。
例如：钱女士，60岁，在一次家庭聚会后，她感到自己记不住亲戚的名字，而且经常重复问同一个问题。她的家人也注意到这一点。医生通过PET扫描发现张女士的大脑中有淀粉样蛋白沉积，这表明她处于阿尔茨海默病的早期。
应对：一旦出现主观认知下降，建议尽快就医，进行全面的认知评估和影像学检查。如果确诊为无症状性阿尔茨海默病，可以考虑使用最新的药物来减慢疾病进展。
3. 轻度认知障碍期（MCI期）
在这个阶段，患者的认知功能显著下降，但日常生活仍然能够自理。他们可能会出现一些异常行为，例如忘记关火、将物品放置错误位置等。如果能在这一阶段得到医疗干预，治疗效果较为理想。
例如：孙先生，65岁，是一位退休教师。他开始频繁地忘记重要的约会，甚至有一次把手机放进了冰箱里。虽然他还能够独立完成日常任务，但他意识到自己的记忆力和注意力明显不如从前。
应对：在这个阶段，可以通过行为疗法、认知训练和支持性护理来帮助患者保持尽可能多的独立性和生活质量。同时，对于合适的病例，也可以尝试使用药物治疗。
4. 早期阿尔茨海默病（痴呆早期）
阿尔茨海默病已被确诊，尽管生活自理能力尚存，但需要他人的协助完成某些任务。这是使用新型药物治疗最晚的有效时间点，因为大脑神经元已经开始受损。
例子：李奶奶，70岁，已经被诊断出患有阿尔茨海默病。她现在需要家人的帮助才能顺利完成一些复杂的家务活动，比如做饭或处理财务。但是，她仍然能够自己洗澡和上厕所。
应对：此时应积极寻求专业医疗团队的帮助，制定个性化的治疗计划，包括药物管理和非药物干预措施。家属也需要接受相关培训，以便更好地照顾患者。
5. 中度阿尔茨海默病（痴呆中期）
第五个阶段，许多大脑功能已经受损，患者需要更多的帮助来进行日常活动。治疗更多地转向缓解症状，如情绪管理、睡眠改善等。
例如：周爷爷，75岁，已经不能独自出门购物了，因为他在外面很容易迷路。他吃饭时也会遇到困难，经常需要别人喂食。情绪波动变得频繁，有时候会无缘无故地哭泣或生气。
应对：重点在于提供安全的生活环境和支持性的护理服务。可以使用辅助器具如记忆提示器、定位设备等，以提高患者的安全感。心理支持同样重要，确保患者感受到爱与关怀。
6. 重度痴呆期（痴呆晚期）
在此阶段，患者几乎完全依赖他人护理，甚至性格也会发生变化。由于大脑广泛受损，传统治疗方法的效果有限，重点转向全面护理和支持。
例子：吴阿姨，80岁，几乎完全失去了自理能力，连穿衣、洗漱都需要他人帮助。她的性格发生了显著变化，不再像以前那样温和友好。由于长期卧床，皮肤容易产生压疮，因此需要特别注意个人卫生。
应对：此阶段的护理目标是保证患者舒适，预防并发症的发生。专业的护理人员提供的全面照护至关重要，包括物理治疗、营养支持等。
7. 终末期（痴呆终末期）
最终阶段，患者对环境几乎没有反应，丧失了行走能力和吞咽功能，生命体征渐弱。常见的致死原因包括吸入性肺炎或压疮感染、营养不良以及其他并发症。
例子：郑大爷，85岁，已经无法自主进食，吞咽困难，大部分时间都在床上度过。他对外界刺激几乎没有反应，生命体征逐渐减弱。家人担心他会因吸入性肺炎或褥疮引发感染而去世。
应对：终末期的护理应该聚焦于减轻痛苦，尊重患者的意愿，并给予家属情感上的支持。
关键干预时期
根据上述描述，最佳的干预时期集中在第二阶段（主观认知下降期）和第三阶段（轻度认知障碍期），尤其是在发现淀粉样蛋白阳性的时刻。这时及时采用先进的药物治疗，可以有效延缓病情恶化。而预防措施则应早在潜伏期就开始实施，特别是针对那些具有高风险因素的人群，比如家族遗传史者。通过维持健康的生活习惯，可以在很大程度上降低患病风险或推迟发病年龄。
希望以上信息能帮助您更深入地了解阿尔茨海默病的发展路径及相应的干预策略。如果您发现自己或家人出现了类似症状，请尽早咨询专业医生以获得恰当的帮助。
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胡二尧
主治医师
南京市溧水区第三人民医院
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文章 多巴丝肼片的“蜜月期”？——帕金森患者请关注！
多巴丝肼片吃了三年，这个时间必须调剂量？ “张大爷确诊帕金森病三年多，一直规律服用多巴丝肼片，但最近总感觉药效越来越短，手脚僵硬的时间越来越长……他偷偷把药量加了一倍，没想到反而出现了手抖加重、浑身不自主扭动的情况！” 这是许多长期服用多巴丝肼片的帕金森患者都会踩的“雷区”——擅自调药！ 究竟用药多久必须调整剂量？如何避免越吃越“失控”？ 一、长期吃多巴丝肼片，必须卡准“这个时间”调剂量？ 答案：错！ 多巴丝肼片的剂量调整没有固定时间表，需根据患者个体情况动态调整： 前3个月：若初始剂量（如125mg/次）效果不佳，可在医生指导下每周逐步增加剂量，但需控制日总量≤1000mg。 稳定期（症状控制良好时）：无需频繁调整，建议每3-6个月复诊评估。 3年以上：随着疾病进展，多数患者会出现“剂末现象”（药效时间缩短），此时需缩短复诊周期（如每月一次），结合症状波动、副作用等综合判断是否调整剂量或联合用药。 关键提醒： 剂量不足：震颤、僵硬加重，可能加速病情恶化。 剂量过量：异动症（不自主扭动）、幻觉等副作用风险飙升！ 二、九成患者踩过这些“雷”！后果很严重 误区1：药效变差就自行加量 多巴丝肼片的“蜜月期”约为3-5年，单纯加量可能加剧“开关现象”（突然僵住或失控抖动），需联合森福罗、珂丹等药物延长疗效。 误区2：服药时间不讲究 饭前1小时或饭后1.5小时服用！与高蛋白食物同服会降低药效，导致症状反复。 误区3：症状缓解就停药 突然停药可能诱发“撤药恶性综合征”（高热、肌肉溶解），危及生命！减量必须遵医嘱逐步进行。 真实数据： 《中国帕金森病治疗指南》指出，超60%患者因自行调药导致病情加重，其中剂量过量引发的异动症占比高达35%！ 三、科学调药记住“3个信号” 出现以下情况，请立即就医调整方案： 1.药效持续＜3小时（如原本4小时药效缩短至2小时）。 2.症状波动加剧：如“晨僵”加重、夜间翻身困难。 3.出现异动、幻觉：可能是药物过量的警报！ 医生建议： 记录“用药日记”：详细记录服药时间、症状变化、副作用，复诊时提供给医生参考。 优先选择“专病门诊”：帕金森病病程复杂，专科医生更擅长精准调药。 注：科普文章仅供患者参考，具体药物调整，请至专科门诊就诊，切勿盲目服药。
胡二尧
主治医师
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文章 世界罕见病日——2.28
2025年2月28日是第十八届国际罕见病日，该节日是欧洲罕见病组织（EURORDIS）自2008年起设立的，目的是唤起社会对罕见病患者及其家庭所面临挑战的关注，推动相关研究、治疗和政策的支持。今年的主题是“More than you can imagine”，中文主题为“不止罕见”。这一主题旨在呼吁社会不仅关注罕见病本身，更要看到罕见病患者背后所展现出的无限生命力与可能性。在中国，新生儿发病率小于1/万、患病率小于1/万、患病人数小于14万的疾病属于罕见病，中国国家卫生健康委员会等联合部门先后于2018年5月22日及2023年9月18日发布《第一批罕见病目录》、《第二批罕见病目录》，包括总计207种疾病，其中属于或与神经科相关联疾病超过49种，包括“渐冻症”（肌萎缩侧索硬化）、多发性硬化、多系统萎缩、视神经脊髓炎、亨廷顿舞蹈病、重症肌无力、自身免疫性脑炎等。这些疾病虽然罕见且大多难以治愈，但医学的进步从未停歇。近年来，新的治疗方案不断涌现，为患者带来了新的希望。 渐冻症“渐冻症”，即肌萎缩侧索硬化症，是一种以运动神经元退行性变为主的神经系统疾病，目前虽无法治愈，但治疗手段不断更新，旨在延缓疾病进展、改善患者生活质量，常用药物包括利鲁唑和依达拉奉。2024年，FDA加速批准了托夫生注射液（Tofersen），这是首款针对SOD1突变的反义寡核苷酸疗法，用于治疗携带超氧化物歧化酶1（SOD1）基因突变的成人肌萎缩侧索硬化症（ALS）患者，同年10月8日，在该药在中国获批上市。此外，还有多种已处于临床试验阶段的药物，包括小分子药物HLX99、IFB-088，基因治疗的RAG-17、BIIB067，细胞治疗的NurOwn、干细胞移植，以及Tocilizumab、Triumeq等。重症肌无力重症肌无力是一种自身免疫性神经肌肉疾病，表现为肌肉无力和疲劳。传统治疗包括胆碱酯酶抑制剂（如溴吡斯的明）、糖皮质激素、免疫抑制剂、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换等，然而，部分患者对常规治疗反应不佳，且部分药物长期使用存在副作用。随着生物靶向治疗的兴起，MG的治疗方案不断丰富，包括补体抑制剂依库珠单抗和罗那珠单抗、B细胞耗竭剂利妥昔单抗、FcRn拮抗剂艾加莫德、双靶点生物制剂泰它西普等。这些进展为重症肌无力患者提供了更多选择，尤其在传统治疗效果不佳时，靶向治疗和个体化方案有望改善患者预后和生活质量。 自身免疫性脑炎自身免疫性脑炎是一类由自身免疫机制介导的中枢神经系统疾病，主要表现为精神行为异常、癫痫发作、认知障碍等。自2007年首次发现抗NMDAR抗体脑炎后，多种自身免疫性脑炎相关抗体被陆续发现，其诊断和治疗策略也在不断完善中，其治疗包括一线免疫治疗（如糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白、血浆置换）和二线治疗（如利妥昔单抗、环磷酰胺）等。对于传统方案疗效不佳的患者，近年来出现了一些新的显示出良好的治疗前景的生物制剂，包括泰它西普、托珠单抗、奥法妥木单抗、艾加莫德等。早发型帕金森病早发型帕金森病EOPD指发病年龄≤50岁的帕金森病患者，其治疗需要综合考虑患者的年龄、症状特点、药物耐受性及潜在基因突变等因素。除了传统的帕金森病的药物治疗方案，对于药物疗效不佳或出现严重运动并发症的患者，脑深部电刺激（DBS）是一种有效的补充手段。2025年1月，国家纳米科学中心的陈春英团队开发了一种基于纳米颗粒的无线DBS系统。该系统通过非侵入性方式刺激大脑深部区域，改善帕金森病患者的运动功能，避免了传统DBS手术的侵入性风险。此外，经颅磁刺激TMS是一种新兴的无创脑刺激技术，风险较低，副作用可控，可以改善疾病的运动障碍症状。针对特定基因突变（如LRRK2、SNCA、GBA等）的靶向药物正在临床试验中，未来有望为EOPD患者提供精准治疗。
胡二尧
主治医师
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文章 LVA手术点亮阿尔茨海默病“记忆之光”
阿尔茨海默病（AD），就像是侵袭老年人记忆的“魔法盗贼”，它让曾经精明能干的人逐渐失去自我，记忆力衰退，判断力下降，甚至性格大变，生活无法自理。 全球已有痴呆患者5500万，而且每三秒钟还会有一例新发患者，其中60%～80%是阿尔茨海默病痴呆患者。我国目前约有阿尔茨海默病痴呆患者1000万，预计到2050年将超过4000万，形势非常严峻。 阿尔茨海默病（AD）的发病机制涉及β-淀粉样蛋白的沉积、Tau蛋白的异常磷酸化、大脑淋巴系统的功能障碍以及遗传和环境因素的相互作用，这些因素共同导致神经元损伤和死亡，进而引发认知功能障碍和痴呆症状的出现。阿尔茨海默病的治疗是一项长期而艰巨的任务。目前，此病尚不能治愈，药物治疗可以一定程度上延缓患者的临床症状。常用药物包括胆碱酯酶抑制剂，谷氨酸受体拮抗剂以及单抗药等。但是药物对于中晚期AD患者效果不佳。 超显微外科技术，实现精准定位与细致吻合 颈深部淋巴管—静脉吻合术（LVA），旨在通过改善脑内淋巴循环从而改善阿尔茨海默病的症状，而且该术式微创，非常安全且术后恢复快。目前各大中心报道总体有效率在50%～80%左右。 新技术重建脑淋巴循环，改善患者认知功能和神经退行性症状 根据目前国际共识，脑内β-淀粉样蛋白和tau蛋白的异常堆积，是引发阿尔茨海默病的重要原因。近年来，研究发现大脑淋巴系统，即脑脊液的清除通路，在阿尔茨海默病的病理过程中起着重要作用。大脑淋巴系统的功能障碍可能导致Aβ蛋白和其他有害代谢产物的清除受阻，促使这些物质在脑内积聚，从而加剧神经炎症和神经退行性病变。 颈深淋巴-静脉吻合术（LVA）是一种创新的显微外科手术，由杭州求是医院院长、主任医师、谢庆平教授在浙江省人民医院带领团队开创，已在美国整形外科医师学会（ASPS）的官方杂志上发表，证实了该技术能有效改善大脑的“疏通”功能，减少大脑深层组织的淋巴压力。通过在颈部建立淋巴管与静脉之间的吻合，改善大脑淋巴液的引流，减轻大脑内毒素和废物的积累，从而缓解阿尔茨海默病（及帕金森病）的症状。 这项创新手术因其在显微外科学领域的重大贡献，被评选为“2022年度显微外科学七大进展”之一。 阿尔茨海默病专家团队采用多学科会诊MDT模式。并非所有患者都可以尝试这样的术式。患者首先需要通过PET/MRI确诊为β-淀粉样蛋白（Aβ）和tau蛋白异常沉积导致的阿尔茨海默病，同时须要具备耐受手术时长和麻醉的身体条件。“血管性痴呆、缺氧或中毒导致的痴呆都不适合这项手术，所以早期鉴别诊断也很重要。目前该术式的选择标准，如果是轻症的阿尔茨海默病患者，用药物可以控制，建议用药物治疗；如果是晚期的阿尔茨海默病患者，比如患者脑萎缩比较明显，患者可能从这套手术中获益不大，所以如果晚期的阿尔茨海默病患者合并脑萎缩比较明显，可能就不建议患者做手术。所以，颈深淋巴-静脉吻合术，一般选择中期的阿尔茨海默病患者。这项手术时长大约在4小时左右，仅在患者颈部左右两侧切开各1-2个不超过十公分的切口。创伤小，康复快，花费少，在医保范围内，比较适用老年人群体。 LVA手术点亮阿尔茨海默病患者点亮了“记忆之光” 作为一项创新手术治疗方法，目前国内外可开展颈深部淋巴管—静脉吻合术治疗阿尔茨海默病的医院并不多。在2024年9月26日南京市第一医院神经外科吴鹤鸣主任阿尔茨海默症一站式诊疗团队一项令人振奋的医学突破——颈深淋巴管/结-静脉吻合术，给阿尔茨海默病患者带来了焕然一新的生活希望，为治疗阿尔茨海默病探索了新途径。南京市第一医院是南京开展此项技术的首家医院，且开展例数在省内也位于领先地位。截至目前，该团队已经为近10例阿尔茨海默症患者实施了该手术。患者均确诊5年以上，年龄横跨50岁的中年人到81岁的老年人。目前来说，其中90%以上患者都有了不同程度的症状改善。 阿尔茨海默病（AD），一度被认为是无法逆转的神经退行性疾病。颈深淋巴管——静脉吻合术是针对阿尔茨海默病所提出的一项革命性的治疗方法与技术。它不仅是临床医学领域的重大突破，更是为阿尔茨海默病的治疗开辟了全新途径。该疗法在认知与情绪层面对患者产生了显著的积极影响，进一步在生活质量上实现了质的飞跃，使患者能够重新融入家庭，享受与亲人共度的宝贵时光。该项技术的开展，无疑给阿尔茨海默病患者点亮了“记忆之光”。 （注：科普仅供参考，具体适应征由专科医生评估。）
胡二尧
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胡二尧
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文章 别样的感觉——不宁腿综合征
不宁腿综合征（restless legs syndrome，RLS），又称不安腿综合征，是一种神经系统感觉运动障碍性疾病。RLS严重影响患者的生活质量，可导致失眠、抑郁和焦虑。RLS分为原发性和继发性两种，后者由各种明确病因导致，如妊娠、尿毒症、缺铁、贫血或帕金森病等。 临床表现 RLS的典型临床表现为强烈活动肢体的冲动/欲望，夜间睡眠或安静时出现或加重，患者对肢体深处不适感描述各异，如蚁爬感、蠕动感、灼烧感、触电感、憋胀感、酸困感、牵拉感、紧箍感、撕裂感、甚至疼痛。这种不适感尤以小腿显著，也可累及大腿及身体其他部位，如上肢、头部、腹部，且通常呈对称性。患者需要不停地活动下肢或下床行走，一旦恢复休息状态会再次出现上述不适感。其临床症状具有特征性昼夜变化规律，腿部不适感多出现在傍晚或夜间，发作高峰为午夜与凌晨之间，白天症状相对轻微。常导致日间疲劳、困倦、抑郁及焦虑。 诊断标准 根据睡眠障碍国际分类第3版（ICSD-3）诊断需满足以下三项： 1.有迫切需要活动腿部的欲望，通常伴腿部不适感或认为是由于腿部不适感所致，同时符合以下症状：①症状在休息或不活动状态下出现或加重，如躺着或坐着；②运动可使症状部分或完全缓解，如行走或伸展腿部，至少活动时症状缓解；③症状全部或主要发生在傍晚或夜间。 2.上述症状不能由其他疾病或行为问题解释（如腿抽筋、姿势不适、肌痛、静脉曲张、下肢水肿、关节炎或习惯性踮脚）。 3.上述症状导致患者忧虑、苦恼、睡眠紊乱，或心理、躯体、社会、职业、教育、行为及其他重要功能障碍。 治疗 避免使用可能诱发RLS的药物：多巴胺受体拮抗剂，如酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠、甲氧氯普胺及抗精神病药物；抗抑郁药：三环类抗抑郁药、5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素及5-羟色胺再摄取抑制剂等；抗组胺药：苯海拉明等；钙离子通道阻滞剂：硝苯地平、氨氯地平等。 目前多巴胺替代治疗属于RLS的一线治疗方式，合并血清铁减少的患者通过补充铁剂可以改善临床症状，对并发小纤维神经病变的继发性RLS患者可酌情加用针对神经痛的药物。当患者血清铁蛋白水平<75μg/L和（或）转铁蛋白饱和度<45%时，建议补充铁剂。推荐首选口服铁剂治疗3个月，并评估铁蛋白水平。 多巴胺受体激动剂：普拉克索作为中-重度RLS的首选治疗，以小剂量（0.125 mg）起始。普拉克索是迄今唯一在中国获批RLS适应证的药物，可改善主观睡眠质量、生活质量及情绪障碍。常见的不良反应主要为症状恶化、思睡、疲劳、头昏和失眠。除症状恶化外，其余不良反应多发生在用药1个月内。 α2δ钙通道配体：α2δ钙通道配体如加巴喷丁-恩那卡比、加巴喷丁、普瑞巴林均为多巴胺能疗法的替代治疗药物。
胡二尧
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文章 “不安分”的睡眠——RBD
快速眼动期睡眠行为障碍（Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder）即RBD，是一种特殊的睡眠障碍，主要表现为在快速眼动（REM）睡眠期，患者出现与梦境相关的复杂运动行为。这些行为可能是暴力的，如拳打脚踢、翻滚、跳跃等，甚至可能导致患者或同床者受伤。 病因与发病机制 RBD的具体病因尚不完全清楚，但普遍认为与脑干内控制REM睡眠的神经核团功能异常有关。在正常情况下，REM睡眠期时，大脑会抑制身体的运动功能，以防止梦境中的动作在现实中发生。但在RBD患者中，这种抑制机制失效，导致患者将梦境中的动作在现实中表现出来。 临床表现 RBD的主要临床表现包括： 梦境演绎：患者在REM睡眠期将梦境中的情节通过动作表现出来，这些动作可能与梦境内容相关，但也可能不相关。 复杂运动行为：患者的动作复杂多样，可能包括拳打脚踢、翻滚、跳跃等，甚至可能下床行走或进行其他复杂活动。 伤害风险：由于患者的动作可能具有暴力性，因此存在伤害自己或同床者的风险。 梦境回忆：部分患者能够回忆起梦境内容，并意识到自己在睡眠中的行为。 诊断 RBD的诊断主要依据患者的临床表现和睡眠监测结果。 睡眠监测（如多导睡眠图）可以观察到患者在REM睡眠期出现的异常运动行为，从而支持RBD的诊断。 治疗 RBD的治疗主要包括以下几个方面： 药物治疗：常用的药物包括氯硝西泮、褪黑素等，这些药物可以抑制REM睡眠或减少梦境活动，从而减轻患者的症状。但需要注意的是，药物治疗应在医生指导下进行，并遵循医嘱用药。 心理治疗：对于部分患者，心理治疗可能有助于缓解其症状。例如，认知行为疗法可以帮助患者调整对梦境和睡眠的认知，减少焦虑和恐惧等负面情绪。 环境调整：为了降低伤害风险，患者可以采取一些环境调整措施，如使用软垫、护栏等保护设施，避免在睡眠中受伤。 预后与并发症 RBD的预后因个体差异而异。 部分患者可能随着年龄的增长或疾病的发展而逐渐缓解或消失，但也有部分患者可能持续存在症状并影响生活质量。 此外，RBD还可能与其他神经系统疾病（如帕金森病、多系统萎缩等）共存或相互转化，因此需要密切关注和随访。
胡二尧
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文章 抗帕金森病药物怎么吃？你吃对了吗？
抗帕金森病药物服用时间
胡二尧
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文章 抗癫痫药需终身服用吗？何时可考虑停药？
抗癫痫药物（AEDs）是控制癫痫发作的主要手段，大约有 65%～85% 癫痫患者的癫痫发作可通过 AEDs 得到控制。 然而，每日服药对患者工作生活学习造成的不便、药物对患者认知和心理的不良影响、育龄期妇女备孕期间害怕药物致畸、癫痫已经长时间未发作等种种原因促使癫痫患者愿意尝试撤药，同时撤药后复发又成为医生与患者不得不担心的问题。 本文重点谈一谈影响癫痫患者撤药预后的因素以及撤药时机的选择，希望能提高癫痫患者对撤药的认识，指导临床实践。 1、撤药后癫痫复发的危险因素 01. 发病年龄 癫痫发作年龄与撤药后癫痫复发呈 u 型关系，出生时风险升高，在 3～4 岁时降至最低点，10 岁时开始再次升高，25 岁时趋于稳定。青少年期发生的癫痫撤药后的复发风险要明显高于儿童期及成人期发生的癫痫。 02. 癫痫病因 结构性病损是撤药后癫痫复发的高危因素之一。与遗传性或不明原因的癫痫相比，结构性病因的癫痫患者撤药复发的风险显著增高； 如大脑先天畸形、既往神经损伤、脑瘤、先天代谢障碍、外伤、卒中、梅毒、艾滋病、围产期损伤及发育迟缓等均为撤药后复发的高危因素。 03. 发作类型 全面性发作不同亚型患者撤药后再发风险不尽相同，全面性强直阵挛及肌阵挛发作均会导致撤药后的高复发风险，而失神发作的复发风险通常较低。 04. 癫痫综合征 不同类型癫痫综合征对撤药后复发风险的影响主要取决于其治疗效果及远期预后。 儿童癫痫综合征如儿童失神癫痫、伴中央颞区棘波良性癫痫等属于预后良好的良性癫痫，其撤药后癫痫缓解状态可维持较长时间，复发风险低； 而青少年肌阵挛型癫痫、Lennox-Gastaut 综合征、West 综合征等癫痫综合征较易发展为难治性癫痫，远期预后不佳，此类癫痫在撤药后极易出现癫痫发作。 05. AEDs 治疗效果 良好的癫痫缓解状态能够减少撤药后的复发风险，而较长的癫痫缓解时间也可以降低撤药后癫痫复发的风险。 初始 AEDs 治疗开始后立即达到至少 6 个月的无癫痫发作，提示患者癫痫长期缓解率较高。3 个月内对治疗的快速反应则是至少 5 年无癫痫发作的重要预测因素。 使用超过 1 种以上 AEDs 治疗的患者，其撤药后的复发风险较单药治疗的患者明显增高；而使用 2 种及以上 AEDs 仍不能控制的癫痫患者则不应考虑在达到癫痫缓解状态下进行撤药。 06. 脑电图 脑电图是否能预测撤药后复发风险目前研究结果尚不完全一致，撤药前后的脑电图变化可能对撤药后的复发风险具有一定的预测价值。 撤药前脑电图检查如存在多区域的阵发性异常或癫痫样放电则患者撤药后复发风险较高；撤药前脑电图示慢波和尖峰放电同时存在同样与 AEDs 撤药后高复发风险相关。 07. 其他 临床上部分患者通常在癫痫发作控制后不遵医嘱自行进行 AEDs 撤药，此类患者撤药后复发风险显著高于遵医嘱进行撤药的癫痫患者。 此外，癫痫发作持续时间及发作次数等被证明不是撤药后复发的明确危险因素。 2 、个体化撤药时机的选择 癫痫患者在服用 AEDs 时不再出现癫痫发作，可能会考虑停止用药。目前，对于癫痫缓解情况下 AEDs 撤药的适当时机仍然存在争议。 大多数研究结果表明，一般至少 2 年及以上没有发作的癫痫患者才考虑逐渐减量和停药，具体还需要结合癫痫类型、缓解时间和 AEDs 类型而定。 1）研究显示，当局灶性癫痫患者癫痫缓解持续时间大于 5 年时，撤药不会增加癫痫复发的风险，因此建议针对局灶性癫痫患者，在发作控制 5 年以上可以尝试进行撤药。 2）艾滋病、梅毒、病毒性脑炎等继发性癫痫患者需要长期服用 AEDs，即便发作控制后相当一段时间，临床上也不建议进行撤药尝试。 3）对于特发性全面性癫痫患者，目前较为公认的方案是在 2～4 年无癫痫发作情况下结合脑电图检查结果尝试开始撤药。 4）儿童失神癫痫、伴中央颞区棘波良性癫痫及伴枕部棘波良性儿童癫痫等良性儿童癫痫综合征患者通常在发作控制后 1～2 年即可开始进行撤药。 5）对于 AEDs 早期反应较差的癫痫患者，应延长撤药前的无发作期。 6）对于服用苯巴比妥及苯二氮卓类 AEDs 的癫痫患者，撤药速度需要更加缓慢。对于接受一种以上 AEDs 治疗的患者，建议一次只调整一种药物的剂量。 7）对于癫痫患者的撤药决定还需考虑患者的社会属性及需求，例如同样是发作控制后符合撤药条件，准备怀孕的癫痫患者及经常从事驾驶或高危工作的患者其撤药的决定应有所不同。 撤药后的 2 年内是复发的高风险时段，一旦开始进行撤药，应力求在上述时段平稳缓慢地减低药物剂量，关注患者社会心理情况并叮嘱患者远离引起癫痫复发的相关因素。 AEDs 如何撤药是最佳方案，目前尚未确定，合理的做法是缓慢减少剂量，以尽可能减少撤药复发的潜在风险。 当患者在撤药过程中出现癫痫复发，建议立即重启 AEDs 治疗并根据治疗情况强化或调整现有 AEDs 治疗方案。
胡二尧
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文章 美多芭负荷试验
1.什么是美多芭负荷试验？ 急性多巴胺能负荷试验（Acute Dopaminergic Challenge, ADC）是指患者在关期状态下，一次服用一定剂量的左旋多巴（如美多芭）或多巴胺受体激动剂（如阿扑吗啡），医生通过观察和评估患者的运动特征和血压等指标，了解患者对药物的反应，从而对疾病的诊断，病情的严重程度以及疾病的特征做出判断。所以，简单地说，美多芭负荷试验就是医生观察患者对美多芭药物的反应。 2.美多芭负荷试验流程是怎样的？ ① 评估前一天准备： 美多芭负荷试验通常是在关期状态下进行的，所以前一天晚上需要停用抗帕金森的药物（包括美多芭、森福罗等），以及不要饮酒、饮用咖啡，夜间禁食。对于半衰期较长的药物，停药需要超过 12 小时，一般来说，建议停用抗帕金森药物的时间应该是其消除半衰期的 3-5 倍，但不能超过患者的耐受时间。 ② 评估当天： 清晨空腹服用多潘立酮，半小时后再服用美多芭，并分别在服用美多芭前，服用美多芭后 0.5 小时，1 小时，2 小时，3 小时，4 小时进行 UPDRS-III 评估以及卧立位血压的测量等。一共需要评估 6 次，整个过程大约 4.5-5 小时。 ③ 评估内容： 根据美多芭负荷试验的目的不同，评估的内容也相应的不同。一般常用 UPRS-III 来评估运动状况，测量卧立位血压。对于需要评估非运动症状和药物相关的运动症状的情况，如异动症，肌张力障碍等，会选择相应的量表和测量工具。 ④ 不良发应监测： 在美多芭负荷试验过程中，可能出现的副作用有恶心、呕吐、头晕、嗜睡、意识模糊和全身不适。所以整个过程中，医师会密切监测帕友的不良发应，如无上述情况，试验后正常服药进食即可。
胡二尧
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