贫血的诊断思路
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庄静丽
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贫血，指的是单位容积血液中血红蛋白（Hb）、红细胞计数（RBC）和/或血细胞比容（Hct）低于正常参考值的一种临床综合征。因其病因复杂，所以需要借助系统化的分析方法来明确诊断。以下为贫血的标准化诊断流程。
一、初步评估：确认贫血及严重程度
1.诊断标准（WHO标准）
●男性：当血红蛋白（Hb）低于130g/L，血细胞比容（Hct）低于39%时，可判定为贫血。
●女性：若Hb低于120g/L，Hct低于36%，则符合贫血标准。
●妊娠期女性：Hb低于110g/L即可诊断为贫血。
●贫血程度分级依据Hb水平：
○轻度贫血：Hb处于90g/L至正常下限之间。此类贫血患者可能症状相对较轻，但仍可能在日常活动中感到稍许乏力。
○中度贫血：Hb在60-89g/L范围。此时，患者会明显感到体力下降，日常活动可能受到一定限制，如稍作运动就会气喘吁吁。
○极重度贫血：Hb低于30g/L。这种情况下，患者身体极度虚弱，随时可能出现生命危险，需立即进行治疗干预。
2.症状评估
●乏力、头晕、心悸：这些症状是由于组织缺氧导致的。贫血时，血液携带氧气的能力下降，身体各组织器官得不到充足的氧气供应，从而引发这些症状。比如，患者可能在日常行走过程中就感到体力不支、头晕目眩，稍微活动后心悸明显。
二、形态学分类：基于MCV的初步分型
根据平均红细胞体积（MCV），贫血可分为以下三类：
三、病因学诊断路径
1.小细胞性贫血（MCV2%）：这提示可能是溶血或出血后造血活跃。
○溶血证据：当出现间接胆红素升高、乳酸脱氢酶（LDH）升高、结合珠蛋白降低、游离血红蛋白升高等情况时，高度怀疑溶血。
●病因筛查：进行Coombs试验，若为阳性，提示自身免疫性溶血；检测葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）是否缺乏，排查G6PD缺乏症；进行PNH克隆检测，如检测CD55/CD59、FLAER等指标，诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。
○失血判断：结合患者病史，如近期是否有创伤、手术等失血情况，同时进行便隐血试验、内镜检查等，查找失血部位。
●Ret%↓（100）核心检查：维生素B12及叶酸水平
●巨幼细胞性贫血：
○维生素B12缺乏：常见于萎缩性胃炎患者，胃黏膜萎缩影响内因子分泌，进而影响维生素B12吸收；恶性贫血患者体内存在抗内因子抗体，阻碍维生素B12吸收；长期素食者，食物中维生素B12来源匮乏，也易导致缺乏。
○叶酸缺乏：酗酒人群因酒精影响叶酸吸收，营养不良者摄入不足，乳糜泻患者吸收障碍，以及妊娠期间需求增加而补充不足等，都可能引发叶酸缺乏。
●非巨幼细胞性大细胞性贫血：
○肝病：此类贫血MCV通常轻度升高，一般小于110fL，同时伴有肝功能异常，提示肝脏疾病对红细胞生成和代谢的影响。
○MDS：除了大细胞性贫血外，伴有病态造血以及染色体异常，如5q-、7q-等，这些特征有助于与其他贫血鉴别。
○药物性：某些抗代谢药（如甲氨蝶呤）、抗逆转录病毒药（如齐多夫定），会影响DNA合成，从而导致大细胞性贫血。
四、特殊类型贫血的鉴别诊断
1.溶血性贫血
●血管内vs血管外溶血：
○血管内溶血：典型表现为血红蛋白尿、含铁血黄素尿，常见于PNH、微血管病性溶血等疾病。血红蛋白尿是由于红细胞在血管内破裂，血红蛋白直接进入尿液；含铁血黄素尿则是血红蛋白代谢产物在肾小管上皮细胞内沉积，随尿液排出。
○血管外溶血：常伴有脾大，同时间接胆红素升高，如遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血（AIHA）。血管外溶血主要是红细胞在脾脏等单核-巨噬细胞系统被破坏，释放的血红蛋白代谢产生间接胆红素，导致其升高。
●Coombs试验阳性：温抗体型AIHA多为IgG型抗体，冷凝集素病则多为IgM型抗体。Coombs试验是检测自身免疫性溶血性贫血的重要试验，通过检测红细胞表面或血清中的不完全抗体来诊断疾病。
2.慢性病贫血（ACD）
●机制：铁调素升高，它会抑制铁的释放和利用，同时机体对促红细胞生成素（EPO）的反应降低，导致红细胞生成相对不足，从而引发贫血。
●特征：铁蛋白升高，一般大于100μg/L，sTfR正常，同时CRP升高，这些指标综合反映了慢性病贫血的特点，有助于与其他贫血类型区分。
3.骨髓浸润性病变
实体瘤转移至骨髓、白血病细胞浸润骨髓、骨髓纤维化等情况，外周血涂片常可见幼红幼粒细胞以及泪滴状红细胞。通过骨髓活检可明确诊断，观察骨髓内细胞形态、结构以及有无肿瘤细胞浸润等情况，为疾病诊断提供确切依据。
五、诊断流程总结
1.确认贫血
依据血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）以及红细胞计数（RBC）等指标，判断是否存在贫血以及贫血的程度。
2.MCV分类
根据平均红细胞体积（MCV）将贫血分为小细胞性、正细胞性、大细胞性三类，为后续针对性检查提供方向。
3.针对性检查
●小细胞性贫血：重点进行铁代谢相关指标检查，如血清铁蛋白、血清铁、TIBC、sTfR等；通过胃肠镜检查排查消化道疾病；进行地中海贫血基因检测，明确是否为地中海贫血。
●正细胞性贫血：检测网织红细胞计数，判断造血情况；进行溶血指标检查，如间接胆红素、LDH、结合珠蛋白、游离血红蛋白等；必要时进行骨髓检查，评估骨髓造血功能。
●大细胞性贫血：检测维生素B12及叶酸水平，排查巨幼细胞性贫血；检查肝肾功能，了解是否因肝脏疾病或其他代谢异常导致贫血；进行骨髓形态学检查，查看有无病态造血等异常情况。
4.排除继发性贫血
慢性肾病患者，由于肾脏功能受损，促红细胞生成素（EPO）分泌减少，可导致肾性贫血；内分泌疾病，如甲状腺功能减退、垂体功能减退等，也可能影响红细胞生成，引发贫血，需通过相关检查进行排除。
六、治疗原则
对因治疗
●IDA：可通过口服或静脉补铁来补充铁元素，同时积极查找并纠正失血原因，从根本上治疗贫血。例如，若因消化道溃疡出血导致IDA，在补铁的同时，需治疗溃疡，避免继续失血。
●巨幼细胞性贫血：对于维生素B12缺乏者，通常采用肌肉注射维生素B12进行治疗；叶酸缺乏者则补充叶酸，以纠正贫血。
●溶血性贫血：对于自身免疫性溶血性贫血（AIHA），常用糖皮质激素治疗，抑制免疫反应，减少红细胞破坏；PNH患者可使用补体抑制剂，抑制补体激活，减轻溶血；遗传性球形红细胞增多症患者，可考虑切脾治疗，减少红细胞破坏场所。
支持治疗
●重度贫血（Hb<60g/L）：此时患者贫血症状严重，可考虑输血治疗，但需密切注意心功能，避免因输血过快或过量导致心功能不全。
●慢性病贫血：对于肾性贫血，可使用促红细胞生成素（EPO）进行治疗，促进红细胞生成，改善贫血症状。
结语
贫血的诊断需要紧密结合形态学分类与病因学分析，按照从简单到复杂的顺序逐步排查。临床医生务必重视病史采集以及基础检查，像MCV、网织红细胞计数等指标，都是诊断的重要线索。同时，结合铁代谢、溶血指标以及骨髓评估等多方面信息，全面分析，避免漏诊潜在的恶性疾病，如MDS、多发性骨髓瘤等。对于不明原因的贫血，应及时启动多学科协作，联合血液科、消化科、肾内科等多个科室，共同诊断和治疗，确保实现精准诊治，为患者提供最佳的医疗服务。
参考文献：
1.CamaschellaC.Irondeficiencyanemia.NEnglJMed2015;372:1832-43.
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庄静丽
副主任医师
复旦大学附属中山医院
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文章 育龄期女性贫血防治指南：远离“隐形健康杀手”
引言 世界卫生组织的数据表明，全球大约30%的育龄期女性受到贫血问题的困扰。在发展中国家，这一比例更是攀升至50%。贫血绝非微不足道的小问题，它不仅会致使女性出现疲劳、头晕等不适症状，更为严重的是，还可能引发妊娠并发症，对胎儿的正常发育产生不良影响，导致胎儿发育异常等后果。本文将从科学的视角，深入剖析育龄期女性贫血的成因、危害以及相应的防治策略，助力广大育龄期女性守护自身的生命活力。 一、育龄期女性为何成为贫血“重灾区”？ 1.铁需求激增 •月经失血：每一次月经期间，女性平均失血约20-60ml，这相当于流失了10-30mg的铁元素。长期的月经失血，如果不能及时得到补充，就容易导致铁元素缺乏，进而引发贫血。 •妊娠消耗：在孕期，女性身体为了满足胎儿生长发育以及母体血容量扩张的需求，需要额外储备大约1000mg的铁。这对铁的需求量大幅增加，若储备不足或补充不及时，贫血的风险就会显著提高。 2.营养摄入不足 在现代快节奏的生活中，外卖饮食的盛行以及部分女性节食减肥等不良习惯，使得铁、叶酸、维生素B12等关键营养素的摄入难以达到身体所需。相关调查显示，我国女性平均每日铁摄入量仅为推荐值的60%。这种长期的营养摄入不足，为贫血的发生埋下了隐患。 3.慢性疾病影响 诸如子宫肌瘤、月经过多、肠道吸收障碍等慢性疾病，会进一步加剧铁元素的流失。这些疾病会干扰身体正常的铁代谢平衡，使身体处于缺铁状态，进而引发继发性贫血，需要引起高度警惕。 二、贫血的“无声警报”：别忽视这些信号 •轻度贫血（Hb90-110g/L）：此时女性可能会感觉到乏力，身体容易疲倦，精神状态不佳。同时，注意力也难以集中，工作和学习效率受到影响。皮肤颜色会逐渐变得苍白，失去往日的红润光泽。 •中度贫血（Hb60-90g/L）：除了乏力、皮肤苍白等症状加重外，还会出现心悸、气短的现象，稍微活动就会感觉心跳加快、呼吸急促。指甲变得脆裂，容易折断，头发也开始大把大把地脱落，影响外观形象。 •重度贫血（Hb<60g/L）：情况较为危急，可能会出现晕厥现象，身体浮肿，心脏也会因为长期供血不足而出现扩大的情况。一旦出现这些症状，必须立即就医，否则会对身体健康造成严重威胁。 特殊警示：孕期贫血对母婴健康影响巨大，会显著增加早产、低体重儿的发生风险。而产后贫血不仅会影响母乳的质量，无法为宝宝提供充足的营养，还会延缓产妇身体的恢复速度，增加产后感染等并发症的发生几率。 三、科学补铁：饮食+营养强化双管齐下 1.膳食补铁黄金法则 •血红素铁优选：动物肝脏，如猪肝，每100g含铁量高达22.6mg，红肉以及血制品都是优质的血红素铁来源。它们的吸收率极高，可达15-35%，能够有效地为身体补充铁元素，提高血红蛋白水平。 •植物铁巧搭配：菠菜、黑木耳等植物性食物虽然含铁，但属于非血红素铁，吸收率相对较低。不过，如果能与富含维生素C的食物，如柑橘、彩椒等搭配食用，可使非血红素铁的吸收率提升3倍。这种巧妙的搭配方式，能够让植物性食物中的铁更好地被人体吸收利用。 •避开铁吸收克星：茶和咖啡中含有的鞣酸，以及牛奶中的钙，都会抑制铁的吸收。因此，建议在食用含铁食物与这些饮品之间，间隔1小时左右，以减少它们对铁吸收的负面影响。 2.营养强化方案 •铁剂选择：在众多铁剂中，优先选用有机铁，如甘氨酸亚铁、富马酸亚铁等。这类铁剂对胃肠道的刺激较小，服用后不易引起恶心、呕吐、腹痛等不适症状，更适合长期补充铁元素的需求。 •精准补充：在备孕期及孕早期，女性每日需要补充30-60mg的元素铁，以满足身体对铁的需求。而对于已经确诊贫血的女性，则需要严格遵循医嘱，适当增加铁剂的补充量，以尽快改善贫血状况。 •联合补充：除了补充铁剂外，配合叶酸（400μg/日）、维生素B12（2.4μg/日）一同补充，能够有效预防巨幼细胞贫血的发生。这三种营养素在造血过程中相互协作，共同维持身体正常的造血功能。 四、防治贫血的三大防线 1.定期筛查 建议育龄女性每年进行一次血常规检测，以便及时发现贫血的蛛丝马迹。在备孕前3个月以及孕早期，更应增加铁蛋白检测项目。铁蛋白能够准确反映身体内铁的储备情况，及时发现隐性缺铁，为预防贫血提供有力依据。 2.疾病早治 对于月经过多的女性，需要及时排查子宫病变，因为子宫肌瘤、子宫内膜异位症等子宫疾病都可能导致月经过多，进而引发贫血。而长期素食或患有胃肠疾病的患者，由于食物摄入种类受限或肠道吸收功能障碍，容易出现维生素B12缺乏，所以应定期监测维生素B12水平，一旦发现缺乏，及时进行补充。 3.生活方式干预 •在经期，女性应避免剧烈运动，因为剧烈运动可能会导致月经量增多，进一步加重失血情况。适当的休息有助于身体恢复，减少失血对身体的影响。 •使用铁质炊具进行烹饪，在烹饪过程中，炊具中的铁会有少量溶入食物中，从而增加膳食铁的含量。这是一种简单而有效的增加铁摄入的方法。 •保证每日7-8小时的优质睡眠，睡眠过程中身体的各项机能得到修复和调整，有助于促进造血功能的正常运行。良好的睡眠质量能够为身体提供充足的能量和营养，维持身体健康。 五、治疗误区警示 •红枣、红糖补血？：很多人认为红枣和红糖具有良好的补血功效，但实际上它们的含铁量极低，以红枣为例，每100g仅含铁2.3mg，而且其中所含的铁为非血红素铁，吸收率较低，依靠它们来补血效果并不理想。 •血红蛋白正常=不缺铁？：这种观念是错误的。当铁蛋白<30μg/L时，就已经提示铁储备不足了。即使此时血红蛋白仍处于正常范围，也需要提前进行干预，及时补充铁元素，以避免发展为贫血。 •自行长期补铁：虽然铁元素对身体至关重要，但过量补铁可能会引发一系列问题，如便秘、氧化应激等。因此，在补铁过程中，需要定期监测铁代谢指标，根据检测结果调整补铁方案，确保补铁的安全性和有效性。 结语 贫血并非无足轻重的“小毛病”，它如同反映整体健康状况的“晴雨表”，不容忽视。育龄期女性只要通过科学的营养管理，合理安排饮食，保证营养素的均衡摄入；定期进行筛查，及时发现潜在问题；并遵循规范的治疗方法，完全可以远离贫血的困扰。请记住：预防永远胜过治疗，今天对健康的投入，将会为您和未来宝宝的生命质量奠定坚实的基础，保驾护航！ 参考资料：WHO《全球贫血防治指南》、中华医学会《缺铁性贫血诊治专家共识》
庄静丽
副主任医师
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文章 血清铁蛋白升高：原因、危害与处理策略
血清铁蛋白（SerumFerritin）作为反映体内铁储存情况的关键指标，其升高往往与多种生理及病理因素紧密相连。以下将详细阐述血清铁蛋白升高的常见原因、对人体的潜在危害以及相应的处理办法。 一、血清铁蛋白升高的常见原因 1.铁过载性疾病 •遗传性血色素沉着症：这是一种由于基因突变所引发的疾病，该突变会致使肠道对铁的吸收出现异常增多的情况。过多的铁无法被正常代谢利用，进而在肝脏、心脏、胰腺等重要器官逐渐沉积，最终引发一系列健康问题。 •继发性铁过载：常见于长期需要输血的患者，比如地中海贫血患者，由于反复输血，体内铁元素不断累积；此外，过量补铁或不恰当的铁剂治疗，也会导致铁在体内过度蓄积，从而引起血清铁蛋白升高。 2.炎症或慢性疾病 铁蛋白具有“急性期反应蛋白”的特性，当人体处于感染状态，或是罹患自身免疫病，像类风湿关节炎，亦或是患有慢性肾病、肿瘤等炎症状态下，身体为了应对这些情况，会代偿性地使铁蛋白升高，以协助机体进行免疫调节等生理过程。 3.肝脏疾病 当肝脏出现病变，如肝炎、脂肪肝、肝硬化或者肝癌时，肝细胞会受到损伤。这种损伤会破坏肝细胞的正常结构和功能，导致原本储存于肝细胞内的铁蛋白释放入血，进而使得血清铁蛋白水平升高。 4.代谢综合征 肥胖、胰岛素抵抗以及糖尿病等代谢异常情况，常常伴随着铁蛋白升高的现象。这可能与慢性低度炎症有关，在代谢综合征状态下，体内存在的慢性低度炎症环境会影响铁代谢相关调节机制，促使铁蛋白升高。 5.恶性肿瘤 某些特定的癌症，例如肝癌、白血病、淋巴瘤等，癌细胞能够刺激铁蛋白的合成或者促使其释放进入血液，从而导致血清铁蛋白水平上升。这可能是肿瘤细胞为了满足自身生长和代谢需求，对铁代谢进行调控的一种表现。 6.其他原因 •酗酒：酒精不仅会直接对肝脏造成损伤，还会干扰铁在体内的正常代谢过程。长期酗酒使得肝脏功能受损，影响铁的代谢平衡，最终导致血清铁蛋白升高。 •溶血性贫血：在溶血性贫血发生时，红细胞遭到破坏，细胞内的铁被释放出来。短期内，大量铁进入血液循环，会使得铁蛋白迅速升高。 •罕见疾病：例如铁粒幼细胞性贫血，这是一种铁利用出现障碍的罕见疾病，由于铁无法正常参与血红蛋白的合成，导致铁在体内蓄积，进而引起血清铁蛋白升高。 二、血清铁蛋白升高的危害 铁蛋白升高本质上是机体的一种应对反应，然而其带来的危害主要取决于潜在病因以及铁过载的严重程度。 1.急性升高的危害（短期） 血清铁蛋白急性升高通常提示体内存在炎症、感染或者组织损伤等情况。比如在脓毒症发生时，铁蛋白升高是身体炎症反应的一部分，此时需要密切关注原发疾病的进展；又例如心肌梗死时，组织损伤引发铁蛋白升高，需积极处理心脏相关问题。另外，如果铁蛋白升高是因溶血或输血导致铁过载引起的，可能会对器官造成急性损伤，严重影响器官功能。 2.慢性升高的危害（长期铁沉积） •肝脏损害：长期的铁沉积会对肝脏组织造成持续损伤，逐渐发展为肝硬化，并且大大增加了患肝癌的风险。铁在肝脏内的蓄积会干扰肝细胞的正常代谢和功能，引发氧化应激反应，损伤肝细胞DNA，最终导致肝脏组织纤维化和癌变。 •心脏损伤：当铁沉积在心肌组织时，会影响心肌细胞的正常电生理活动和收缩功能，可能引发心律失常，严重时甚至导致心力衰竭，威胁生命健康。 •内分泌紊乱：胰腺组织中的铁沉积与糖尿病的发病风险密切相关，铁过载会损害胰岛细胞功能，影响胰岛素的分泌和作用，进而导致血糖代谢异常。同时，性腺若受累，会影响性激素的分泌，导致性功能减退，影响患者的生活质量。 •关节病变：铁在关节部位的沉积会引发关节炎，常见于血色素沉着症患者。关节处的铁过载会刺激关节滑膜，引发炎症反应，导致关节疼痛、肿胀、活动受限等症状。 •氧化应激：体内过多的游离铁会催化自由基的生成，自由基具有极强的氧化活性，能够攻击细胞内的生物大分子，如蛋白质、脂质和DNA，加速细胞衰老和器官损伤的进程，进一步影响身体各器官的正常功能。 3.其他潜在风险 铁过载为细菌或真菌感染创造了有利条件，因为铁是病原体生长所必需的元素，过多的铁可促进病原体的繁殖和感染的发生。此外，铁过载还与代谢综合征、心血管疾病的发生发展存在关联，增加了这些疾病的患病风险，可能是通过影响血管内皮功能、炎症反应等多种机制来实现的。 三、如何处理？ 1.明确病因 为了准确找出血清铁蛋白升高的原因，需要结合多种其他检查项目。例如检测血清铁、转铁蛋白饱和度，以评估铁代谢的具体情况；检查肝功能，判断是否存在肝脏病变；检测炎症指标，确定是否有炎症存在；对于某些怀疑遗传性疾病的情况，还需进行基因检测等，通过综合分析这些检查结果，才能明确病因。 2.针对性治疗 •对于遗传性血色素沉着症患者，常见的治疗方法是定期放血，通过这种方式排出体内过多的铁，或者使用铁螯合剂，促使体内铁与螯合剂结合并排出体外。 •如果是由于炎症或肿瘤导致的铁蛋白升高，关键在于积极治疗原发病。针对炎症，可使用抗炎药物控制炎症反应；对于肿瘤，则需根据肿瘤的类型、分期等采取手术、化疗、放疗等相应的治疗手段。 •若是因为酒精或代谢因素引起的铁蛋白升高，患者应戒酒，以减少酒精对肝脏和铁代谢的不良影响。同时，通过合理饮食、增加运动等方式控制体重，改善胰岛素抵抗，从而调节铁代谢，降低铁蛋白水平。 3.定期监测 在处理血清铁蛋白升高的过程中，要避免盲目补铁。对于长期存在铁过载的患者，需要定期随访肝肾功能、血糖等指标，及时发现铁过载对这些器官功能的影响，并根据监测结果调整治疗方案，确保治疗的安全性和有效性。 提示：若只是单纯铁蛋白轻度升高，例如因肥胖或轻微炎症导致的，可能无需过度担忧和干预。但倘若铁蛋白显著升高（>1000μg/L），或者同时伴随其他异常症状或检查结果时，务必及时前往医院进行全面排查，以确定是否存在严重疾病，避免延误病情。
庄静丽
副主任医师
复旦大学附属中山医院
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