如何治疗低位直肠癌患者保肛术后出现的低位前切除综合征（LARS）？
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王东升
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低位前切除综合征（LARS）是低位直肠癌保肛术后常见的并发症，前期我们已经初步探讨了LARS综合征的病因。那么如何治疗LARS综合征呢？低位直肠癌患者保肛术后出现的低位前切除综合征（LARS）的治疗分为一般治疗、药物治疗、物理器械治疗以及手术治疗等。
一般治疗主要指的是饮食调整：建议患者少食多餐，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，增加膳食纤维的摄入，同时保持适量的液体摄入，有助于改善大便性状，减轻肠道负担，缓解症状；同时生活方式改变：规律作息，避免熬夜和过度劳累。适当进行体育锻炼，如散步、瑜伽等，但要避免剧烈运动。
药物治疗中常用的药物包括如易蒙停、蒙脱石散等，可通过减少肠道蠕动、吸附肠道内水分和毒素，从而延长粪便在肠道内的停留时间，增加粪便的黏稠度，减少排便次数，缓解腹泻症状；另外要注意补充肠道益生菌如双歧杆菌四联活菌片、养乐多或者饮乐多等药物或者饮品，这些可以调节肠道菌群平衡，改善肠道微生态环境，有助于恢复肠道正常功能，减轻腹胀、腹泻等症状；
对于部分伴有腹痛症状的患者，可根据疼痛程度选择适当的止痛药物，如非甾体抗炎药（布洛芬等），若疼痛严重，可在医生指导下使用阿片类药物，但要注意药物的不良反应和成瘾性。除了饮食调整以及药物治疗外，也可以采用物理器械治疗，如经肛门冲洗: 通过规律冲洗直肠残端，减少残留粪便刺激，改善便频和失禁状况；
另外生物反馈治疗、骶神经刺激（SNS）也用于顽固性排便失禁。针对LARS综合征的手术治疗很少采用，主要包括吻合口狭窄扩张、括约肌修复术等，极重度LARS患者可考虑临时或永久性造口。长期重度LARS综合征的患者可能导致焦虑或抑郁，必要时需要心理疏导或认知行为治疗。总的来说LARS综合征的治疗需以改善生活质量为目标，采取阶梯式管理：从饮食调整、药物控制到康复训练，最后才考虑手术干预。
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王东升
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王东升
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王东升
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在临床工作中经常会遇到胃癌患者家属在得知患者病理类型为印戒细胞癌后就非常恐慌、认为患者就是晚期、生存时间不长了，实际上这种想法或者观念是不正确的。印戒细胞癌是胃癌中的一种特殊病理类型，其特点是癌细胞胞质内充满黏液，细胞核被挤向一侧，形似戒指。相对于其它类型的胃癌如管状腺癌、粘液腺癌以及鳞癌来说，印戒细胞癌具有弥漫性浸润生长的特点，容易穿透胃壁（如形成“皮革胃”），早期可能出现腹膜转移或淋巴结转移，而且隐匿性高、早期症状不典型，容易漏诊，确诊时部分患者已处于进展期甚至晚期。研究表明印戒细胞癌对传统化疗的反应也要弱于其他类型胃癌，因此印戒细胞癌常被认为恶性程度更高、预后较差，但胃癌患者预后的好坏并非完全由病理类型决定，而是受很多因素的影响。影响胃癌患者预后的关键因素首先就是胃癌患者术后的病理分期：若印戒细胞癌病理类型的胃癌患者术后病理检查提示肿瘤局限于黏膜或黏膜下层（T1），未发生转移，手术切除后5年生存率可与其他类型胃癌相当（约80-90%）； 若患者术后的病理提示中晚期（Ⅲ/Ⅳ期），胃周围的淋巴结有转移或者存在远处转移，则预后显著下降。另外患者接受的治疗方式也是影响胃癌患者预后的关键因素，其中是否接受根治性手术切除时是核心，术后辅助化疗（如SOX方案）可以降低复发风险，近些年临床治疗中比较热的靶向治疗（如抗HER2药物、抗血管生成药物）和免疫治疗（PD-1抑制剂）也会为部分患者带来获益；此外部分胃癌患者存在的分子特征如HER2阳性、微卫星不稳定性（MSI-H）等分子标志物也提示对免疫治疗有更好的反应。因此对于胃癌患者家属来说，要做好一下几个方面工作：首先要避免过度恐慌，患者病理类型是预后因素之一，但并非唯一决定因素。早期发现和规范治疗仍有机会获得良好结局。其次要重视多学科诊疗（MDT）、结合外科、肿瘤内科、放疗科等专家意见，制定个体化治疗方案（如新辅助化疗+手术+术后辅助治疗等）； 另外可以关注一些最新的临床试验，一些针对印戒细胞癌的新药（如Claudin 18.2靶向药）和新技术（如腹腔镜联合术中腹腔化疗）都可能提供更好的治疗；此外患者和家属的心态以及家属对患者心理的疏导、开解和支持也是影响胃癌患者治疗效果的重要因素。总的来说印戒细胞癌的恶性程度较高，但早期病例通过根治性手术和综合治疗仍可能获得长期生存。预后的核心在于早诊早治、规范化和个体化治疗。家属应与医疗团队充分沟通，避免因病理类型陷入绝望，而应聚焦于当前分期和治疗策略，积极应对。
王东升
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“大夫，病人需要忌口吗？”，“可以吃辣的吗？”，“有人说得肿瘤吃的越好肿瘤长得越快”等，诸多此类问题经常困扰着病人，也让门诊医生头疼不已，那么到底癌症病人的饮食该不该有这么多顾虑，目前有哪些常见误区总结如下，希望能帮助癌症患者。 误区1吃得越有营养，肿瘤会长得越快？ 门诊经常碰到很瘦的病人，以素食为主，很少吃肉和蛋之类的食物，病人或家属会说：“有朋友说得了肿瘤不能吃太营养的食物，否则会导致肿瘤变大，所以我们不让吃肉？”，甚至有时候一些医生也会这样要求病人限制饮食，但实际上肿瘤细胞的生长跟病人吃多少营养并无关系，癌细胞直到人死亡前，都在抢夺正常细胞养分，即使病患营养不良，癌细胞照样增长，饥饿只会让病人身体消耗的更快，加速疾病恶化。根据美国癌症协会研究的结果，癌症病患饮食热量至少应增加20%，且目前无证据显示人体增加养分，会使癌细胞成长更快，反而有许多病患因养分充足而长期存活。做为消化肿瘤科的医生，在临床工作中对病人的营养也是关注最多，营养状况好的患者在对治疗的耐受性和预后方面都明显要好于营养状况差，消瘦的患者。癌细胞可以“饿死”的说法是完全没有科学根据的。 误区2癌症患者治疗过程中继续变瘦是必然的，不必太在意？ 癌症患者在治疗中体重继续下降的原因一般有以下几个方面：1.接受放射、化疗时，会因为副反应如：口腔溃疡、恶心，食欲不佳导致体重下降；2.癌细胞与正常细胞争抢营养，病体对抗肿瘤消耗体力；3.食道、胃等消化系统的癌症影响养分吸收。在这个过程中，体重与病人的治疗效果有很大关系，一般来说治疗如果有效，肿瘤得到控制的情况下，即使有一些副反应，但在副反应消失后体重会很快恢复，尤其是消化系统肿瘤，这种表现尤其明显；在治疗过程中如果病人体重下降一定要考虑原因，治疗的副反应引起的则需要通过一些方式减轻不良反应，增加耐受；如果是因为消化道肿瘤影响吸收，则可以通过在正常饮食的基础上，补充肠内营养剂等，提高营养成分摄入。研究显示50%患者在确认罹癌时体重都已下降，肿瘤细胞影响人体代谢，变瘦是必然，但是治疗时给予搭配适当营养支持，对改善病人身体状况，提升存活率大有帮助。 误区3肉类会助长癌细胞，吃素比较好？ 很多病人或家属相信“吃鱼、鸡肉、牛肉等对身体不好”，这些信息的获取一般来自于网络、某些病人或朋友，而且相对于专业医生的话，病人和家属更愿意相信这些非正规途径得来的信息，越是流传的他们越是相信，例如有些手术后病人，相信鱼肉、鸡肉等是“发物”，会引起伤口不愈合，所以术后长时间吃素食，造成热量、优质蛋白质摄入不足，组织细胞修复的必须成分不足而引起伤口不愈合，同时免疫力持续下降还会增加感染机会。 因此提醒广大患者 “肉类不会加速肿瘤癌细胞生长”，吃素癌友除多吃各种蔬菜水果，更要补充全谷、豆类、蛋、奶，均衡饮食，这样可以帮助机体尽快恢复健康。 误区4癌症患者饮食尽量清淡，最好少吃油腻？ 均衡的营养摄入才是维持身体健康之本，即使清淡饮食，也要需要补充其他机体必备的营养元素，而油脂中含有人体必备的脂肪酸，好的油脂例如橄榄油、苦茶油等不饱和脂肪酸高的油脂，含omega-3脂肪酸的鱼类，还有坚果等，癌症患者应多摄入，对提升免疫力很有帮助。 误区5癌症患者忌食“辛辣”等食物 医生还经常会被问及“得了癌症是不是就不能吃辣的了？”，可能很多医生往往会习惯性的给患者肯定的答案，但实际上这些回答往往是缺少根据的，国内很多地方吃辣已经成为习惯，然而并没有在肿瘤的发病率、死亡率等方面高于其他地区，而吃辣会刺激肿瘤生长加速更是没有任何根据，辣只是人的味觉，和酸甜苦等并无特殊差别，很多病人只有吃辣食物才有食欲，而得了肿瘤之后，因为这样误解，则被要求完全忌口，这样一来，肿瘤本身以及放化疗都会引起食欲减退，再改变吃辣饮食习惯，往往会让病人更加没有食欲，这样对病人的康复也就没有任何好处。 误区6只要能打营养针，吃不下也没关系？ 很多病人住院后会要求医生给输营养液，认为静脉补充几天营养，身体就会更好，不吃都没关系，而实际上，人体肠道的营养来源主要是靠食物进入肠道吸收的，如果长时间不进食，肠粘膜就会萎缩，引起肠道菌群失调，从而也易感染，因此只要能吃，就一定要尽量通过正常方式摄入营养成分，补充的方式可以用肠内营养制剂进行。静脉给予脂肪乳氨基酸等营养成分，往往很难为人体吸收，更多是以能量形式消耗掉，甚至普通的点滴，还不如喝运动饮料更能补充体力。即使是医疗用完整营养素(碳水化合物、氨基酸、脂肪乳剂、电解质、维生素、微量元素)，可维持改善病危、无法进食的病人营养代谢，但也不宜长期使用。 总的来说，肿瘤患者因为恶性肿瘤本身的消耗以及治疗带来的影响，对营养的摄取相对于健康人群要求更加细致，营养一方面要有侧重，另一方面也更需要均衡，切不可因为一些流传的说法而对患者饮食给予限制，如果病人和家属对于营养方面有疑问可以咨询正规医院专业的营养师，目前北京大学肿瘤医院消化内科正在开展一项晚期肿瘤患者营养支持与药物治疗相结合的临床研究，希望能通过该研究给予今后癌症患者治疗的营养干预给予指导。
王东升
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文章 何为早期胃癌以及结直肠癌的ESD治疗？
在临床工作中针对早期的部分胃癌以及结直肠癌患者可以考虑由消化内科的医生行内镜下黏膜剥离术，也就是我们经常提到的ESD治疗。我们都知道胃癌或者结直肠癌的治疗是以手术切除为主的综合治疗，传统外科手术创伤大、并发症多、恢复慢，对患者生活质量影响较大。随着内镜技术的发展，人们开始探索能否通过内镜手段进行肿瘤的局部切除，以达到创伤小、恢复快且保留器官功能的目的。ESD（内镜黏膜下剥离术）最早起源于日本，最初是为解决早期胃肠道肿瘤的微创治疗需求而开发。 ESD 技术最早起源于 20 世纪 80 年代的日本。最初是内镜下黏膜切除术（EMR），但 EMR 对于较大面积的病变难以完整切除。随后，在 EMR 基础上，ESD 技术逐渐发展起来，通过使用特殊的电外科器械，能够将胃肠道黏膜层及黏膜下层的病变进行完整剥离，实现了对较大面积、无淋巴结转移的早期胃肠道肿瘤的有效治疗。 近些年内镜下ESD治疗早期胃癌以及结直肠癌在国内得到了迅猛发展，但是规范开展早期胃肠道肿瘤的ESD治疗，特别强调术前通过放大染色内镜、超声内镜、CT 等检查手段，对肿瘤的大小、位置、浸润深度、有无淋巴结转移等进行全面评估，确定是否适合 ESD 治疗。 一般来说，早期胃癌、结直肠癌，肿瘤直径较小、未侵犯固有肌层、无淋巴结转移等情况是 ESD 的适应证。胃肠道早癌ESD术后需要密切监测患者的生命体征，观察有无腹痛、便血、发热等症状，及时发现并处理可能出现的出血、穿孔等并发症；同时要对切除的病变组织进行详细的病理检查，明确肿瘤的切缘是否有癌细胞残留、肿瘤的分化程度、浸润深度等，以指导后续治疗和判断预后。 总的来说ESD作为微创治疗的代表，显著提升了早期胃肠道肿瘤患者的生活质量，但其推广仍需克服技术普及和并发症管理等问题。
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文章 胃癌患者围手术期各种化疗的区别？
在临床工作中，我们都知道胃癌患者的治疗是以手术治疗为主的综合治疗，但是胃癌患者除了接受根治性手术切除以外，在术前或者术后往往还要接受新辅助化疗、辅助化疗或者转化治疗，那么这三种有关胃癌的化疗之间有什么区别或者分别针对什么样的患者呢？ 新辅助化疗或者术前化疗通常是术前进行，通常用于可切除或潜在可切除也就是有可能切除的局部晚期胃癌，目的就是缩小原发胃癌或者肿瘤的大小也就是临床降期，提高手术切除率（R0切除率），减少手术切掉的可能。转化化疗或者转化治疗也是在术前进行，但针对往往是初始发现就是很晚的不可切除局部晚期胃癌患者，这里面也包括部分全身转移如肝转移、肺转移的患者，目的就是通过强效化疗如三药或者四药化疗方案（可能联合靶向/免疫治疗）缩小原发胃癌病灶和转移灶，争取根治性手术机会。辅助化疗通常是在胃癌患者接受手术以后进行，一般建议在术后 4-6 周左右开始，具体还需根据患者术后身体恢复情况来定为，主要目的就是进一步消灭残留的癌细胞、降低复发风险、提高治愈率，从而延长患者的生存期。
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文章 何为直肠低位前切除综合征（LARS）？
在临床工作中经常有直肠癌患者、特别是低位直肠癌患者保肛手术后抱怨便次数多、不受控制，一天10几次大便，伴有肛门下坠肿胀、大便时肛门疼痛、大便形状改变以及大便弄脏内衣等不适症状，使得患者出现厕所依赖、排便恐惧，影响患者的精神以及情绪，从而导致低位直肠癌保肛手术患者的生活质量下降，症状严重的部分患者甚至重新选择近端结肠改道手术。以上低位直肠癌患者保肛手术后患者出现的这些不适症状我们在临床上称为低位前切除综合征，也叫做LARS综合征。患者术后出现LARS综合症其病因复杂，涉及多个因素相互作用。 首先就是低位直肠癌保肛术后患者解剖结构的改变：手术切除部分直肠后，剩余直肠或结肠的容量和顺应性降低，导致无法有效储存粪便，引发频繁排便和急迫感；吻合口位置过低，吻合口越靠近肛门，残留直肠越短，储存功能越差，LARS发生率越高。另外低位直肠癌为了保肛手术过程中有时会不可避免的损伤部分肛门括约肌，部分支配直肠和肛门的盆腔神经丛，导致静息压力下降以及影响直肠-肛门协调运动导致排便控制异常。 再一个低位直肠癌保肛术后患者肠道运动模式改变、围手术期手术以及抗生素导致的的肠道菌群失调都会加重排便异常。此外现在临床上好多直肠癌患者在发现时往往已经属于中晚期，按照结直肠癌的诊疗规范大多需要术前放化疗，术前放化疗也会加重保肛术后的LARS综合征的症状。 另外直肠癌患者术后出现LARS综合征症状也存在个体差异，年龄越大更易出现大便失禁，原有便秘或腹泻倾向者术后症状可能更重；患者的心里因素如焦虑或抑郁也会影响对LARS综合征症状的主观感受。 总的来说LARS的病因是多因素、多机制的交互结果，涉及解剖、神经、功能及心理等多方面。临床需根据患者具体情况综合评估。
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文章 结直肠癌患者术后饮食有哪些注意事项？
前面我们探讨了胃癌患者术后饮食恢复过程中的一些注意事项，今天我们再探讨一下结直肠癌患者术后的饮食。结直肠癌患者术后恢复流质、半流质饮食的时间相对于胃癌患者术后要更快一些。 结直肠癌患者术后一般平均3-4天就排气，胃肠功能恢复快的患者可能术后2天就恢复排气。也是随着加速康复外科理念提倡胃肠手术后患者术后早期下床活动、早期进食，一般结直肠癌术后第一天就让患者少量多次饮水，每次20-30毫升，如无不适，也可以少量进食清流食如米汤等；因为术后 1-2 天内，大部分患者肠道功能尚未恢复，单纯经口进食不能满足机体的需要，一般通过静脉补液来额外补充。 待患者肠道开始蠕动，术后3-4天患者排气后，可逐渐过渡到流质饮食和半流质饮食，如米粥、菜汤、蛋花汤、烂面条以及鸡蛋糕等；这个阶段要避免进食牛奶、豆浆等易胀气食物，食物应做得软烂，便于咀嚼和消化，避免食用过于粗糙、坚硬的食物。结直肠癌患者术后饮食选择也应该遵循“高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化”的原则，选择优质蛋白质来源，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆类及豆制品、奶制品等；多吃新鲜的蔬菜和水果，避免食用油炸、油煎、腌制、熏烤等食物；而且要注意卫生、少食多餐、细嚼慢咽。 总之，结直肠癌患者术后饮食应根据个体情况，遵循医生的建议，逐步调整和过渡，以促进身体康复，提高生活质量。
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文章 胃癌患者术后饮食有哪些注意事项？
在临床上胃癌患者术后家属特别关注病人什么时候可以吃饭、喝水？哪些可以吃，哪些不可以吃，一次吃多少，一天吃几次？这些问题都是患者以及家属特别想知道、特别担心的问题。 胃癌患者术后一般是平均4天左右排气，饮食恢复期实际可以分为四个阶段，第一阶段就是禁食期：一般指的是术后 1-3 天内，肠道功能尚未恢复，传统观念认为患者需禁食，通过静脉输液来补充营养和水分，维持身体的代谢需求，但是随着加速康复外科理念提倡胃肠道手术后患者早期下床活动、早期经口进食等观念在临床治疗中的普及，越来越多胃肠外科医生术后第一天就允许要求患者少量多次进水，逐渐过渡到请流质、流质饮食。第二阶段就是流食期：一般在术后 3-5 天，肠道开始蠕动，出现排气、排便后，可开始进食少量流食，如米汤、稀藕粉、酸奶以及果汁等，每次 30-50 毫升，每天至少 5-6 次，多则10-20次。这一阶段主要是让胃肠道逐渐适应食物的刺激，恢复消化功能。第三个阶段就是半流食期：术后 1-2 周左右，若无不适，患者可逐渐过渡到半流食，如粥、面条、蒸蛋羹、豆腐脑等。 食物应清淡、易消化，避免油腻和刺激性食物。每餐量可逐渐增加至 100-200 毫升，每天 5-6 餐。第四个阶段是软食期：指的是术后 2-4 周，可根据患者的恢复情况过渡到软食，如软米饭、馒头、鱼肉、鸡肉等。食物应做得软烂，便于咀嚼和消化，避免食用过于粗糙、坚硬的食物。胃癌患者术后饮食选择应该遵循“高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化”的原则，选择优质蛋白质来源，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆类及豆制品、奶制品等；多吃新鲜的蔬菜和水果，如菠菜、胡萝卜、苹果、香蕉等；选择米粥、面条等易消化的食物，减轻胃肠道负担，避免食用油炸、油煎、腌制、熏烤等食物；而且要注意卫生、少食多餐、细嚼慢咽。总的来说胃癌患者术后的饮食调整是一个长期的过程，患者应根据自身的恢复情况，在医生和营养师的指导下，制定合理、适合自己的饮食计划，以促进身体康复，提高生活质量。
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