闭经泌乳综合征
发表人：
张晓静
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1515人
概述
高泌乳素血症是一类由多种原因引起的、以血清泌乳素升高及其相关临床表现为主的、下丘脑-垂体轴生殖内分泌紊乱综合征。
是否医保
是
就诊科室
内分泌科
别名
高泌催乳素血症
临床症状
危害
可累及生殖、内分泌、神经等系统，引起不孕不育、性功能减退等。
并发症
巨人症、肢端肥大症、Cushing 病、无功能性瘤等。
检查
静息状态下血清泌乳素测定 、泌乳素动态试验、MRI、CT、眼底检查、视野检查、视力检测等。
诊断
血清泌乳素水平高于 1.14nmol/L 可诊断。
治疗原则
药物治疗以麦角碱衍生物为主，必要时手术治疗及放疗。
治愈性
经积极治疗，可有效改善临床症状。
饮食建议
饮食宜清淡，避免食用含激素食物。
病因
流行病学
常见于生育年龄女性。
病因
1.生理性 妊娠后期雌激素升高，乳头刺激，强体力劳动，睡眠后期，分娩后 2～3 个月可使泌乳素升高。
2.药理性 雌激素类药物、血管活性肠肽、各类多巴胺拮抗剂、抗精神病类药物、抗抑郁药、心血管药物等，可引起泌乳素升高。
3.病理性 下丘脑垂体疾病、甲状腺功能减退等内分泌疾病，慢性肾衰竭、严重肝病，都可以引起泌乳素升高。
4.特发性 具体病因尚不明确，可能与泌乳素分子结构改变有关。
症状与诊断
典型症状
1.泌乳：为高泌乳素血症主要临床表现，约 2/3 患者会在非妊娠、非哺乳期出现泌乳，男性患者也可出现乳房发育和泌乳。
2.月经失调与闭经：患者可表现为月经紊乱、继发闭经、性欲降低，严重者可出现生殖器萎缩、骨质疏松。当患者泌乳、月经量减少甚至闭经时，称为闭经-溢乳综合征。
3.不孕与不育：多数高泌乳素血症是垂体微腺瘤引起，大约 90%患者表现月经过少或闭经，也可以表现不孕，约占 70%。男性可表现为性欲减低、精子质量下降和不育。
其他症状
还可有头痛、视力模糊或视野缺失、失明、复视、垂体功能低下；生长激素腺瘤所致者还可出现巨人症、肢端肥大症；促肾上腺皮质激素腺瘤所致者还可出现 Cushing 病；促甲状腺素瘤所致者还可出现甲亢以及无功能性瘤等。
诊断依据
1.病史采集：对可疑患者详细询问病史，特别是针对性地从高泌乳素血症的生理性、病理性和药理性这三方面了解患者可能的相关病史。详细询问有无月经稀发、闭经和黄体功能不全等，了解泌乳发生的时间、月经史、分娩和哺乳史、手术史和既往病史；询问有无服用抗精神病药物、镇静药、止吐剂、胃动力药、抗高血压药或避孕药史；有无甲状腺、肾、胸壁等疾病。激素测定采血时有无应激状态如缺氧锻炼、运动、性交、麻醉、疼痛、低血糖、手术、乳头刺激、精神情绪波动或盆腔检查等。
2.查体：挤压乳房了解泌乳情况，全身检查要注意视力、视野改变，有无多毛、肥胖、高血压、胸壁病变等。
3.辅助检查：静息状态下血清泌乳素测定，泌乳素水平超过 1.14nmol/L 为高泌乳素血症。
治疗
药物治疗
高泌乳素血症的药物治疗主要包括麦角碱衍生物，最常用者是多巴胺受体激动剂，以及辅助的促排卵药物（欲生育患者）和激素替代治疗。原则是从小剂量开始，逐渐递增，以口服为主，如不能耐受口服者，可阴道给药。用药治疗者应密切监测与随访。
手术治疗
其他治疗
放射治疗：①鞍区生殖细胞瘤：大多在全部肿瘤野和较宽的围肿瘤内进行总剂量 50Gy、5～6 周的分割放疗分次照射；对多发病灶、脑脊液肿瘤细胞阳性、脊髓、脑室转移者需要全中枢神经系统放射治疗。②其他鞍区病变：肿瘤残留或恶性肿瘤者需结合放射治疗，低龄儿童必要时结合化疗或通过化疗推迟放疗；未构成视路压迫的小肿瘤、（动静脉畸形）AVM 可采用放射外科治疗。③非功能性腺瘤：多为压迫症状诊断，肿瘤体积相对较大，手术治疗者较多；对无视路压迫的患者也可进行放射外科治疗。
此外，X 刀、γ刀、质子刀也已成为泌乳素腺瘤的有效治疗手段。
预后情况
积极治疗各种病因及预防并发症，预后一般情况尚可。
护理
日常护理
1.增强体质，提高健康水平，平时加强体育锻炼，常做保健体操或打太极拳等。
2.避免精神刺激，稳定情绪，保持气血通畅，经期要注意保暖，尤以腰部以下为要，两足不受寒，不涉冷水，并禁食生冷瓜果。
3.保持规律的性生活，避免重体力劳动，注意劳逸适度。
饮食调理
加强营养，可多食肉类，禽蛋类，牛奶以及新鲜蔬菜，不食辛辣刺激食品。多喝水，禁食生冷瓜果。
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早发性卵巢功能不全 又名：卵巢早衰 科室：妇科内分泌 郁琦审阅专家医典专家团 北京协和医院主任医师 北京协和医院妇产科学系副主任，中华医学会妇产科学分会绝经学组组长，亚太更年期联盟主席 概述 病因 症状 就医 治疗 预后 日常 概述 01:37 女性的卵巢在40岁之前失去正常功能 病因包括染色体异常、自身免疫性疾病等 主要表现为继发性闭经、不孕 可通过药物治疗预防、缓解症状 疾病定义 早发性卵巢功能不全是指女性在40岁之前出现性腺功能的减退。表现为继发性闭经、不孕，常伴有夜间睡眠过程中出汗、失眠、记忆力减退等围绝经期症状。 流行病学 国内报道发生率约为1%~3.8%，国外发病率约为1%左右。 病因 早发性卵巢功能不全的病因比较复杂，有大约超过半数的患者没有明确的病因。目前已知的致病因素包括染色体异常、自身免疫性疾病、医源性损伤、病毒感染等。年龄、家族史和多次卵巢手术是早发性卵巢功能不全的高危因素。 基本病因 染色体异常和遗传疾病 染色体异常是早发性卵巢功能不全最主要的病因之一，最常见的是X染色体异常。 X染色体为女性所特有，适当的X染色体总数量及结构完整的X染色体在维持卵巢功能中具有重要的作用。常见的X染色体异常的遗传疾病有：先天性卵巢发育不全（Turner综合征）、脆性X综合征。 自身免疫性疾病 约5%~30%的早发性卵巢功能不全的病人合并其他自身免疫性疾病。常见的自身免疫性疾病有桥本甲状腺炎、Addison病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。 医源性损伤 放化疗是导致早发性卵巢功能不全常见的原因之一。放疗对卵巢的影响取决于放疗的范围、患者年龄；化疗药物对卵巢的损害与患者的年龄，化疗药物种类、剂量、用药时间长短有关。 手术直接切除双侧卵巢后并不属于早发性卵巢功能不全定义范围，手术如卵巢肿瘤切除术或卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术后或其他医源性原因可影响卵巢的血运或引起炎症而引起早发性卵巢功能不全。 其他因素 病毒感染，如乙型脑炎、腮腺炎病毒等可损伤卵巢组织，导致早发性卵巢功能不全的发生。 长期接触环境中的毒物，如镉、砷、汞等，有机溶剂，杀虫剂，塑化剂，工业化学制剂及烟草烟雾中的多环碳氢化合物等。 症状 00:59 40岁以前的月经停止，包括原发性闭经和继发性闭经，可出现低雌激素表现，如潮热、夜间睡觉时出汗等，还可表现为不孕。 早期症状 早发性卵巢功能不全早期可表现为月经异常，包括月经稀发或频发，或闭经。 如患者为女童，可表现为女性第二性征不发育或发育差。 典型症状 原发性闭经 如Turner综合征病人，表现为原发性闭经，无乳房等第二性征发育、身材矮小、肘外翻等。 继发性闭经 40岁之前可有月经周期延长、行经时间缩短、经量减少，月经逐渐停止；或者月经规律者突然闭经，有的可先出现月经周期不规律继而有月经停止现象；此类患者一般体格、身材、体重、乳房等第二性征发育正常。 低雌激素表现 潮热、夜间睡眠中大量出汗； 失眠、记忆力减退、容易烦躁、注意力不集中； 阴道干涩、性交困难、反复发生阴道炎、尿道感染等； 性欲下降。 不孕或不育 根据发病时间的早晚不同，表现为原发性或继发性不孕。 伴随症状 如出现骨质疏松，患者可表现为在日常生活中，做本不会引发骨折的动作时，突然发生骨折； 如合并心血管疾病，则会产生相应的表现。 就医 早发性卵巢功能不全会导致雌激素水平下降，可能造成不孕、骨质疏松等并发症，不利于患者的身心健康。因此，一旦出现早发性卵巢功能不全的相关症状，特别是月经停止3个周期或以上者，需要及时到医院就诊。 医生主要根据患者症状、体格检查及各项检查结果诊断该病。 就诊时医生可能会问的问题，患者可提前做好回答的准备： 最后一次来月经的时间，平时月经情况； 是否有潮热、阴道干涩或其他更年期的症状，以及出现的时间； 症状是否会干扰正常的生活，是否有悲伤、沮丧的心理状况； 之前是否做过卵巢手术，具体做的什么手术； 以前是否接受过化学或放射治疗，治疗效果如何； 家庭成员中是否有人患有早发性卵巢功能不全； 是否有病毒感染史及有害物质接触史； 生育情况。 诊断依据 为了进一步明确诊断和病因，可能建议做妊娠试验、激素测定、遗传学检查等。 其诊断标准如下： 40 岁以前出现超过4个月不来月经； 血清卵泡刺激素（FSH）持续＞25IU/L（2次检测FSH至少间隔1个月以上），伴雌激素水平降低。 此外，如FSH为15~25IU/L，则属于早发性卵巢功能不全的高危人群。 就诊科室 妇科内分泌科 相关检查 医生查体 医生会观察患者的全身发育情况，是否有畸形。观察患者精神状态、智力发育、营养和健康的情况，行一般体格检查，特别注意女性第二性征（如乳房、阴毛和腋毛等）的发育。 医生会行盆腔检查，检察生殖器是否存在异常。 实验室检查 妊娠试验 育龄妇女出现月经停止，医生可能建议做妊娠试验确认是否怀孕。 药物撤退试验 药物撤退试验可以用于评估体内雌激素水平，确定闭经的程度及部位。 需要注意的是：进行孕激素试验前，需取血样标本进行性激素六项测定，以免药物影响结果，而且患者若有内源性雌激素产生，在排除生殖道原因下，孕激素试验要优于血雌激素检测。 孕激素试验 常用黄体酮，停药后出现阴道流血（阳性反应），提示子宫内膜受一定水平雌激素影响。停药后无撤药性出血（阴性反应），医生可能建议进一步行雌孕激素序贯试验。 雌孕激素序贯试验 停药后发生撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜功能正常，可排除子宫因素导致的闭经。引起闭经的原因是患者体内雌激素水平低落，应进一步寻找原因。无撤药性出血者为阴性，应重复一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫原因导致的闭经。 血卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、雄激素（T）、泌乳素（PRL）、硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）等检查：主要表现为血FSH高于25U/L，雌激素水平较低。间隔4~6周复查2次，结果类似。（建议停用雌孕激素药物至少两周后行激素测定） 影像学检查 超声检查可见子宫小，测定的卵巢值小于正常生育期妇女，卵巢内没有卵泡或虽然有卵泡但是数目很少。 特殊检查 染色体核型检查：检查患者的46条染色体是否异常。有的患者只有一个正常的X染色体，或有其他染色体缺陷。 FMR1基因检测（由于造成早发性卵巢功能不全的基因多，有条件者可查）。 鉴别诊断 该疾病一般临床诊断明确，如果有复杂情况，须经临床医生根据患者个体情况判断。 治疗 04:01 由于早发性卵巢功能不全的病因尚未完全明了，目前没有确切有效的方法能恢复卵巢的功能。 对于青春期女性患者，主要治疗是促进性征发育，使月经来潮，保护生殖功能，改善性心理状态。 对于生育期女性患者，维持女性正常的性生活，应用激素补充治疗改善低雌激素引发的症状，预防骨质疏松，有生育要求者可行赠卵的体外受精-胚胎移植。 一般治疗 心理治疗 早发性卵巢功能不全患者可能会有很大的心理压力，医生会了解患者的心理状态，给予疏导，使其情绪得到宽慰和缓解，并对疾病进行正确的、客观的解释，增强患者对治疗的自信心。 生活方式干预 健康饮食、规律运动，防止骨质疏松的发生。 药物治疗 由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。 以下治疗方案和药物建议由医生综合评估后、且需在医生的指导下使用。 雌激素 雌激素补充治疗（HRT）是常用的治疗方法。 作用：雌激素补充治疗可以缓解潮热和其他雌激素缺乏的症状，同时有助于预防骨质疏松症。 常用药物：包括天然雌激素如戊酸雌二醇、17β-雌二醇，合成雌激素如尼尔雌醇，临床上推荐应用天然雌激素。此外，半水合雌二醇贴、雌二醇凝胶也有一定的疗效。 用药途径：口服为主，但是如果患者存在轻度肝功能异常或有血栓高危因素，可选择经皮途径（贴剂或在皮肤上涂抹药物）用药。 用药禁忌证：已经怀孕或疑似妊娠者；患者有病因不明的阴道出血；已知或可疑患有乳腺癌/激素依赖性恶性肿瘤；最近 6 个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病；存在严重的肝、肾功能障碍；血卟啉症（一种遗传性疾病）、耳硬化症（没有原因的听力逐渐减退）；患有脑膜瘤者。 孕激素 天然孕激素包括微粒化黄体酮胶丸和黄体酮胶囊。 合成孕激素包括孕酮衍生物、17a-羟孕酮衍生物和19-去甲睾酮衍生物，其中最接近天然孕激素的是地屈孕酮。 雌、孕激素的复方制剂 常用药物有戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮片、雌二醇/雌二醇地屈孕酮片。优点是服用方便。 钙剂和维生素D 对于出现骨密度降低者，可遵医嘱补充钙剂和维生素D。 手术治疗 该疾病一般无需手术治疗。 中医治疗 临床应用较多的中成药，在缓解低雌激素相关症状方面有一定的效果。 此外，按摩理疗、药膳、针灸及耳穴贴压等，也可能起到辅助治疗的作用。 其他治疗 对于有生育意愿的患者，可选择通过捐赠的卵子进行体外受精来实现怀孕。 卵子捐赠的方式可分为新鲜卵子和冻融卵子。医生会将捐赠者的卵子与患者男性伴侣的精子受精，然后将受精卵植入子宫。但是赠卵助孕的方式涉及到社会伦理道德问题。 前沿治疗 卵巢功能的保存 由于恶性肿瘤及癌症患者的年轻化，放、化疗及手术操作等医源性因素可能导致卵巢功能的损伤，早发性卵巢功能不全患者生育力的保存受到越来越多的关注。目前，保存卵巢功能的方式主要有以下方式： 冷冻胚胎； 冷冻卵子； 冷冻卵巢组织。 其中，冷冻的卵巢组织在患者条件允许时进行移植，恢复一定的内分泌及排卵功能，重新使卵巢发生周期性变化，使自然妊娠成为可能。 干细胞及基因治疗 干细胞及基因治疗是近年来新兴的治疗手段，为早发性卵巢功能不全患者的生育带来了新的希望。 预后 早发性卵巢功能不全的病因不明，及时的诊断和治疗只能缓解症状、并不能恢复卵巢功能。 早发性卵巢功能不全可引起生育能力丧失，并可能使患者更早出现骨质疏松和心血管疾病，严重影响患者的身心健康。 治愈性 本病不可治愈，只能通过药物补充缺乏的激素。 危害性 由于卵巢功能降低，可能引起不孕，但也有极少数情况下仍可自然怀孕； 由于雌激素的保护，女性不易患骨质疏松和心血管病，但卵巢功能降低后，这种保护作用消失，女性未到绝经期，患上述两类疾病的风险也会大大增加； 由于本病无法治愈，需要长期服用激素替代治疗，加之不孕、骨质疏松、心血管病压力的影响，可使患者出现焦虑、抑郁等心理问题。 严重性 早发性卵巢功能不全本身并不对患者生命造成威胁，但由于缺乏雌激素引起的各种心、脑血管慢性病可严重威胁患者健康，甚至生命。因此，患者需积极配合医生进行治疗。 并发症 不孕 不孕是早发性卵巢功能不全最严重的并发症。在极少数情况下患者可自然怀孕，但是自然流产和胎儿染色体异常的风险相对较高。 骨质疏松症 雌激素有助于保持骨骼的强壮。雌激素水平低的女性患骨质疏松症的风险更高，早发性卵巢功能不全的女性更易出现骨折。 抑郁或焦虑 雌激素水平降低会导致不孕，并增加其他并发症的风险，会使部分女性患者变得抑郁或焦虑。 心脏病 早期雌激素水平降低可能会增加心脏病的患病风险。 痴呆 雌激素缺乏可能会导致一些患者出现痴呆的症状。 日常 早发性卵巢功能不全的日常生活管理重在改善生活方式，调节自己的情绪，改善躯体和精神面貌，提升生活质量。由于发病原因尚未明了，目前没有有效的预防措施。 日常生活管理 饮食 早发性卵巢功能不全可使患者发生骨质疏松以及心血管疾病的风险增加，因此饮食应注意： 饮食推荐 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食对预防骨质疏松有益，应尽量包含水果蔬菜、肉蛋奶制品、水产品、大豆及坚果制品，主食可选择全谷物或谷薯类主食。 多食水果、蔬菜、全谷类、豆类、坚果，少食动物脂肪，以及富含胆固醇的食物（如蛋黄等）。 饮食禁忌 少吃加工食品，尽量吃新鲜食材烹制的食物。 避免过量饮酒，每日饮酒量应当控制在标准啤酒570ml、白酒60ml、葡萄酒240ml或开胃酒120ml之内。 运动 进行必要的体育锻炼，如瑜伽、太极或力量训练等，增强骨骼密度。 生活方式 避免吸烟、过量饮酒等不良生活习惯； 注意日常情绪调节，以缓解心理压力，也可和亲朋好友、医生进行沟通，寻求支持和帮助。 特殊注意事项 医生一般在激素治疗4~8周时会了解患者症状缓解的程度，并了解有无乳房胀痛或者不规则阴道出血。没有异常者医生可半年至1年随访1次。 预防 由于本病的发病原因并不是十分清楚，因此暂时并没有有效的预防措施。但是戒烟、避免生殖毒性物质的接触等可能降低早发性卵巢功能不全的发病风险。 患者最常问的问题 早发性卵巢功能不全的饮食禁忌 早发性卵巢功能不全的患者日常生活中应该注意限制咸菜、腊肉等盐分较高食物的摄入。同时尽量避免大量饮用咖啡、浓茶、烈酒等饮品。建议少吃辣椒等刺激性强的食物。但需要注意的是，虽然良好的饮食习惯对于疾病的控制有一定的积极意义，但其仅仅只是治疗中的一个环节。且由于该病比较复杂，实际生活中每个患者病情严重程度不一，因此如有不适建议积极就医咨询。医生会根据您的实际情况，制定恰当的治疗方案，同时给予您合理的饮食建议。 早发性卵巢功能不全的饮食推荐 早发性卵巢功能不全的患者日常生活中可适量增加豆类、瘦肉、鱼肉、鸡蛋、牛奶、蘑菇、苹果、草莓、柑橘、葡萄等食物的摄入量。此外，早发性卵巢功能不全可使患者发生骨质疏松以及心血管疾病的风险增加，因此饮食可选择高钙、低盐和适量蛋白质的食物。但需要注意的是，虽然良好的饮食习惯对于疾病的控制有一定的积极意义，但其仅仅只是治疗中的一个环节。且由于该病比较复杂，实际生活中每个患者病情严重程度不一，因此如有不适建议积极就医咨询。医生会根据您的实际情况，制定恰当的治疗方案，同时给予您合理的饮食建议。 参考资料 [1]谢幸,孔北华,段涛.妇产科学.第9版[M].北京:人民卫生出版社,2018:344,360. [2]曹泽毅.中华妇产科学.第3版[M].北京:人民卫生出版社,2014:2592-2595. [3]早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志, 2017, 052(009):577-581. [4]中华医学会妇产科学分会绝经学组.早发性卵巢功能不全的激素补充治疗专家共识[J].2016,51(12):881-886. [5]陈蓓丽,曹云霞.卵巢早衰的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,31(8):703-706. [6]王亚平,郁琦.卵巢早衰激素补充治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,31(8):730-733. [7]早发性卵巢功能不全诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2018,34(3):241-242. [8]田秦杰,葛秦生.实用女性生殖内分泌学.第2版[M].北京:人民卫生出版社,2018:217-228. [9]梅奥医学中心：https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/premature-ovarian-failure/symptoms-causes/syc-20354683 以上内容由郁琦主任医师参与编审 相关阅读 卵巢早衰了怎么办还能调整回来吗 刘世新 卵巢早衰做试管一般几次成功 刘义 卵巢早衰做供卵试管成功率多少 苏琼
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宫腔镜手术后需要注意的事项： 1、术后一个月内不能同房、盆浴、游泳，否则容易发生感染，因为手术经阴道操作并进入宫腔，术后也会出现少许阴道流血，子宫内膜也会有一定的创面，如果同房、盆浴的话，感染风险高。 2、术后需要使用抗生素预防感染，必要时使用药物促进子宫收缩。 3、手术后要注意休息，适当活动。 4、手术后要看病理检查结果，明确疾病的情况。 5、术后要适当加强营养，利于身体恢复。 6、术后定期复查。 宫颈锥切术后注意要点： 1、术后患者应禁止性生活、盆浴、游泳3个月，禁忌阴道冲洗及上药。 2、若术后发现体温高于38.5°C，可回医院进一步检查，及时处理感染。 3、如患者出院后外阴有臭味或者出血量多于月经量，应及时就医。 4、患者应每3个月做1次细胞学检查、高危型HPV检测及阴道镜检查，2次阴性后可改为每6个月做1次阴道镜和细胞学检查，有条件者随访时间为3-5年。 腹腔镜手术后，有几点注意事项： 1、手术后，如无呕吐现象，遵医嘱即可进食。 2、手术后，腹部可能有数个小伤口，以美容胶，纱布覆盖，通常不须换药，如有异常出血，渗液，请造知医护人员。 3、手术后第一天，在床上应多翻身，改变姿势，使腹腔内的渗出液容易排出体外。 4、全身麻醉后，喉咙会发生疼痛，多痰，发痒，宜多漱口，尽量把痰唁以出以减少肺部合并症，咳痰时，按住伤口，可减轻疼痛。 5、少数病人会轻微背痛及肩痛情形，此及手术时横膈剌激所致，短期内会消失，如腹部伤口有疼痛不适请告知护理人员，依医嘱给您止痛剂。 6、手术后三日内有轻微发烧是身体正常反应，应多补充水份。
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文章 多囊卵巢综合征
概述 育龄期女性常见的生殖内分泌代谢性疾病 表现多样，如月经失调、不孕、毛发多、肥胖等 常见病因为雄激素过多、代谢性紊乱、遗传和环境因素等 以生活方式干预及药物治疗为主 定义 多囊卵巢综合征（PCOS）是一种常见的妇科内分泌疾病。 本病在临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。 起病时多见于青春期，内分泌特征为血清黄体生成激素升高，雄激素升高，高雌酮血症。 发病情况 育龄女性好发，其患病率为6％～10％。 在无排卵性不孕症患者中的患病率为30％左右。 病因 致病原因 多囊卵巢综合征的病因至今尚无定论。目前有两种理论，考虑与遗传因素及环境因素有关，可能为一种因素导致，也可能是两种因素交互作用所致，但缺乏明确证据。 遗传学因素 多囊卵巢综合征与某些基因或基因组有一定相关性。 目前还没有找到明确的致病基因及基因组。 环境因素 有研究认为环境因素与多囊卵巢综合征有一定相关性，包括胎儿发育过程中的宫内环境，以及出生后的某些外界环境，如饮食结构、生活习惯等。 高危因素 患有2型糖尿病。 患有高血压。 长期精神压力大。 家庭遭受重大变故。 生活环境突然变化。 有家族遗传病史。 肥胖。 症状 主要症状 月经失调 月经稀发：周期为35天至6个月。 闭经：闭经前常有经量过少，或月经稀发。 不规则子宫出血：月经周期、行经期或经量没有规律性。 不孕 夫妻双方有生育意愿，规律、无保护措施的性生活1年以上仍未成功怀孕。 主要因排卵障碍导致不孕。 多毛 阴毛浓密，呈男性倾向，蔓延至肛周、腹股沟或腹中线。 有的患者会出现上唇和/或下颌细须，或乳晕周围长毛等。 痤疮 皮肤多为油脂性皮肤。 痤疮常见，俗称“青春痘”，为炎症性皮损，主要分布在面颊下部、颈部、前胸和上背部。 痤疮伴有皮肤粗糙、毛孔粗大。 症状重、持续久、疗效差、难治愈。 肥胖 有一半以上的患者出现肥胖。 体重指数（BMI）≥28.0，常呈现腹型肥胖，腰围/臀围≥0.80。 BMI＝体重（千克）/[身高（米）]²。 黑棘皮症 阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤皱褶部位出现灰褐色色素沉着。 呈对称性，皮肤增厚，质地柔软。 其他症状 情感障碍 出现抑郁、焦虑情绪，表现为情绪低落、兴趣缺乏、烦躁易怒等。 脱发 多为头顶的头发稀疏脱落，即女性型秃头。 并发症 糖尿病 多囊卵巢综合征患者常合并糖代谢异常，妊娠期间易发生妊娠期糖尿病。 有明确证据显示，在同等年龄、同等体重，患有多囊卵巢综合征的人发生2型糖尿病风险增加5～10倍。 典型表现为多尿、多饮、多食和体重减轻。 非酒精性脂肪性肝炎 患者常有肥胖，出现非酒精性脂肪肝时，可无自觉症状，或出现乏力、消瘦、水肿、肌肉萎缩、消化道出血等。 流产或早产 多囊卵巢综合征患者易发生流产及早产。 胚胎或胎儿尚未具有生存能力而妊娠终止者称为流产；而早产指孕周达到28周，不足37周分娩者。 代谢综合征 血脂代谢紊乱可增加冠心病、高血压、糖尿病等疾病的患病风险。 子宫内膜癌 持续的无排卵、无孕激素对子宫内膜的保护作用，可增加子宫内膜癌的发病风险。 主要表现为异常阴道流血、阴道排液、下腹疼痛等。 阻塞性睡眠呼吸暂停 多囊卵巢综合征患者易发生打鼾，睡眠中憋醒，睡眠质量差，醒来头痛、乏力，白天嗜睡等现象，不能单纯用肥胖来解释。 就医 就医科室 妇科 出现月经周期延长、月经停止、不孕、痤疮、多毛、肥胖等情况，建议及时就诊。 就医准备 就诊须知：挂号、资料准备、常见问题 就医提示 建议记录下来最近半年月经来潮时间及持续天数，供医生参考。 就医准备清单 症状清单 尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等 是否有不来月经情况？ 是否月经过多、月经周期缩短、经期延长、月经淋漓不尽？ 是否有多毛的表现？ 是否存在不孕？ 病史清单 是否对药物或食物过敏史？ 是否有糖尿病、高血压、肥胖等病史？ 是否有妇科手术史？ 检查清单 近半年的检查结果，可携带就医 化验检查：激素六项、抗米勒管激素（AMH） 影像学检查：经阴道或经腹妇科超声 用药清单 近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医 孕激素：地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲羟孕酮 短效复方口服避孕药 其他：螺内酯、二甲双胍、阿卡波糖 诊断 诊断依据 病史 有月经稀发、闭经或不规则出血史。 有超重或肥胖史。 有糖尿病、高血压、体毛过多等病史。 女性亲属有多囊卵巢综合征、妇科肿瘤等病史。 临床表现 出现月经稀发或闭经、不孕、多毛、痤疮、肥胖等症状。 盆腔超声检查 该检查可以观察卵巢多囊改变的影像。 检查常见卵巢增大，包膜回声增强，轮廓较光滑，间质回声增强。 一侧或两侧卵巢各有12个及以上直径为2～9毫米的无回声区，围绕卵巢边缘，呈车轮状排列，称为“项链征”；和/或卵巢体积≥10毫升。 如果连续监测，无主导卵泡发育及排卵迹象。 超声检查前应停用激素类药物至少1个月。 实验室检查 多囊卵巢综合征实验室检查一般以内分泌测定为主，具体检查项目如下。 血清雄激素 睾酮水平通常不超过正常范围上限的2倍，雄烯二酮升高，脱氢表雄酮、硫酸脱氢表雄酮正常或轻度升高。 血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成激素（LH） 血清FSH正常或偏低，LH升高，但无排卵前LH峰值出现。 LH/FSH比值≥2。 血清雌激素 雌酮（E₁）升高，雌二醇（E₂）正常或轻度升高，并恒定于早卵泡期水平。 E₁/E₂＞1，高于正常周期。 尿17-酮类固醇 正常或轻度升高。 正常时提示雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上腺功能亢进。 血清催乳素（PRL） 20％～35％的患者可伴有PRL轻度增高。 抗米勒管激素（AMH） 多为正常人的2～4倍。 代谢指标 对于腹部肥胖型患者，一般会检测空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。 测定空腹血糖、服糖后2小时的血糖水平。 空腹血脂指标测定，多有甘油三酯升高。 肝功能检查。 诊断标准 常用的国际标准（鹿特丹标准） 下述的3项必须符合2项，同时必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病。 月经稀发，或闭经，或不规则子宫出血。 出现多毛、痤疮等高雄激素临床表现或高雄激素血症。 超声下表现为卵巢多囊改变（PCOM）。 我国标准 2011年，中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组制定了《中国多囊卵巢综合征诊断标准》（2011版）。 育龄期及围绝经期多囊卵巢综合征的诊断 符合以下指标的同时，必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病。 月经稀发，或闭经，或不规则子宫出血是诊断的必需条件。 另外再符合下列2项中的1项： 高雄激素临床表现或高雄激素血症。 超声下表现为PCOM（多囊卵巢改变）。 青春期多囊卵巢综合征的诊断 对于青春期多囊卵巢综合征的诊断必须同时符合以下3个指标，同时应排除其他疾病。 初潮后月经稀发持续至少2年或闭经。 高雄激素临床表现或高雄激素血症。 超声下卵巢PCOM表现。 排除诊断 库欣综合征。 非经典型先天性肾上腺皮质增生。 卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤。 药物性高雄激素血症。 特发性多毛。 功能性下丘脑性闭经。 甲状腺疾病。 高泌乳素血症。 早发性卵巢功能不全。 鉴别诊断 库欣综合征 相似点：月经紊乱、肥胖、多毛、痤疮、皮肤色素沉着等。 不同点：库欣综合征实验室检查显示血浆皮质醇正常的昼夜节律消失，尿游离皮质醇增高。小剂量地塞米松抑制试验可以确诊库欣综合征。 先天性肾上腺皮质增生（CAH） 相似点：多毛、月经稀发、无明显生殖器畸形。 不同点：CAH实验室检查显示17α-羟孕酮升高，有助于鉴别。 卵巢男性化肿瘤 相似点：男性化表现、闭经和不孕；实验室检查雄激素水平升高。 不同点：卵巢男性化肿瘤患者的雄激素水平高于正常上限的2.0～2.5倍。B超、CT或MRI检查也可协助诊断。 肾上腺肿瘤 相似点：多毛及男性化表现。 不同点：CT或MRI对肾上腺肿瘤很敏感，可定位并显示肾上腺肿瘤。 卵泡膜细胞增生征 相似点：雄激素和促性腺激素水平升高，多毛、闭经、不孕。 不同点：卵泡膜细胞增生征的卵巢卵泡少，原始卵泡由于脂肪性变而退化，故数目较多囊卵巢综合征少。间质增生显著，卵巢更为实性。 高催乳素血症 相似点：月经紊乱、闭经，不孕，部分有多毛，痤疮。 不同点：溢乳为高泌乳素的主要临床表现，如合并垂体微腺瘤，可伴有头痛、视物模糊。 功能性下丘脑性闭经 相似点：闭经。 不同点：功能性下丘脑性闭经血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成激素（LH）水平低或正常，FSH水平高于LH水平，无高雄激素症状的表现。 甲状腺疾病 相似点：月经紊乱或闭经。 不同点：甲状腺疾病血清促甲状腺激素的水平异常，无高雄激素临床表现或高雄激素血症。 妊娠期高雄激素表现 相似点：多毛。 不同点：人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平升高，结合既往月经情况，可以帮助区别。 早发性卵巢功能不全 相似点：慢性不排卵、不孕、肥胖、多毛、月经紊乱。 不同点：易出汗，皮肤阵发性发红，雌激素水平降低，超声检查卵巢体积变小，没有囊性改变，没有高雄激素临床表现或高雄激素血症。 治疗 治疗目的和原则 治疗目的 缓解临床症状。 解决生育问题。 维护健康和提高生命质量。 治疗原则 多囊卵巢综合征病因不明，无有效治愈方案。 以对症治疗为主，需要长期的健康管理。 生活方式干预 首选以节食和运动为主的基础治疗，药物治疗之前或与药物治疗同时进行。 节食和运动可改善糖耐量异常和胰岛素抵抗，降低血脂，且可间接改善临床表现，但必需持之以恒。 饮食控制 坚持低热量饮食 长期限制热量摄入，少吃精制米面加工而成的食物，如蛋糕、馒头等。 家属应给予监督和支持。 调整主要的营养成分 选择低糖、高纤维素饮食，如杂粮馒头、全麦面包、芹菜、油菜、苹果等。 尽量减少白米饭、白面条及甜点等高糖食物的摄入。 替代饮食 需要用不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸，如亚麻籽油、深海鱼油等。 改变不良饮食习惯 少吃甜食、油炸食品、烧烤及动物内脏等。 戒烟、少酒、少咖啡。 运动 运动有助于减轻体重，预防体重的增加。 适量规律的耗能体格锻炼及减少久坐，是最有效的方法。 体格锻炼每天30分钟，每周至少5次。 行为干预 家属应帮助和督促患者养成健康的生活习惯。 药物治疗 调整月经周期 周期性使用孕激素 适用于青春期、围绝经期多囊卵巢综合征患者，以及育龄期有妊娠者。 推荐使用天然孕激素或地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲羟孕酮等。 优点：不抑制卵巢轴的功能或抑制较轻，更适合于青春期多囊卵巢者；对代谢影响小。 缺点：无降低雄激素、治疗多毛及避孕的作用。 短效复方口服避孕药（COC） COC由人工合成雌激素（炔雌醇）和孕激素组成。 优点：可调整月经周期、预防子宫内膜增生，还可使高雄激素症状减轻。 可作为有避孕要求的多囊卵巢综合征患者的首选。 青春期患者酌情可用。 可用于围绝经期无血栓高危因素的患者，有血栓性疾病风险，应慎用，不作为首选。 雌孕激素周期序贯治疗 适用人群 胰岛素抵抗严重，雌激素水平较低、子宫内膜薄，单一孕激素治疗后子宫内膜无撤药出血反应者，属于极少数多囊卵巢综合征患者。 雌激素水平偏低、有生育要求或有围绝经期症状的多囊卵巢综合征患者。 优点：既可控制月经紊乱，又可缓解低雌激素症状。 高雄激素治疗 降低血雄激素水平，缓解高雄激素症状是治疗的主要目的。 短效复方口服避孕药（COC） 适用人群 青春期和育龄期患者高雄激素血症及多毛、痤疮患者。 有高雄激素表现、青春期发育进入晚期的初潮前女孩。 使用方法：遵医嘱用药，一般需要使用3～6个月，停药可能会复发。 中重度痤疮或多毛者，可配合皮肤科相关治疗。 螺内酯 适用于COC治疗效果不佳、有COC禁忌或不能耐受COC的高雄激素患者。 推荐剂量为40～200毫克/天，治疗多毛至少6个月才会见效。 大剂量使用时，容易导致高钾血症，需要定期复查血钾。 育龄期女性服药期间应采取避孕措施。 糖皮质激素 适用于肾上腺来源，或肾上腺和卵巢混合来源的雄激素过多者。 常用药物包括地塞米松等，可口服用药。 纠正代谢异常 二甲双胍 适应证：多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗的患者；多囊卵巢综合征不孕、枸橼酸氯米酚（CC）抵抗患者促性腺激素促排卵前的预治疗。 禁忌证：心肝肾功能不全、酗酒者。 优点：胰岛素增敏剂，能抑制肠道葡萄糖的吸收、肝糖原异生和输出，增加组织对葡萄糖的摄取利用，提高胰岛素敏感性，降低高血糖。 有的人在使用二甲双胍后，会有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应，餐中服药可减轻。 不良反应严重者，还可能发生乳酸中毒、肾功能损害，出现这些情况，应立即停止用药，并及时去医院就诊。 吡格列酮 适用人群：无生育要求的患者。 常作为双胍类药物效果不佳的联合用药，两者具有协同治疗效果。 优点：可提高胰岛素敏感性，改善血脂代谢，抗炎，还具有保护血管内皮细胞功能等作用。 阿卡波糖 适用人群：胰岛素依赖型或非依赖型糖尿病患者，需要配合餐饮进行治疗。 一般单独使用，或与其他口服降糖药或胰岛素配合使用。 促进生育治疗 孕前咨询 方法：对多囊卵巢综合征不孕的女性促进生育前，医生会先对患者及配偶进行检查。 目的：纠正引起生育失败的因素，如肥胖、未控制的糖耐量异常、糖尿病、高血压等。 具体措施：减重、戒烟酒、控制血压血糖等。减重为基础治疗，有时需要使用药物治疗。 诱导排卵 适用人群：有生育要求，无持续性排卵或稀发排卵的多囊卵巢综合征患者。 枸橼酸氯米酚（CC） 是多囊卵巢综合征诱导排卵的传统一线用药。 功效与作用：治疗无排卵或少排卵的女性不孕症，适用于体内有一定雌激素水平者。 遵医嘱使用。 对于用药周期尚不完全统一，有专家建议如果3个周期无排卵反应，考虑为氯米酚（CC）抵抗，建议换用其他促排卵方法。一般情况下，本药单独应用不应超过6个月经周期。 有时合并天然雌激素使用，但应严格掌握用药指征，遵医嘱用药。 来曲唑 可作为多囊卵巢综合征的一线诱导排卵的药物。 可用于CC抵抗或治疗失败的患者。 应严格掌握用药指征，遵医嘱用药。 促性腺激素 可作为CC或来曲唑的配合用药，或二线用药。 常用药物：人绝经期促性腺激素（hMG）、高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（rFSH）。 用药条件：具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件；具有治疗卵巢过度刺激综合征（OHSS）和减胎技术的医院。 用法：联合来曲唑或CC，降低促性腺激素用量；低剂量常规递增或常规剂量逐渐递减。 应严格掌握用药指征，遵医嘱使用。 腹腔镜卵巢打孔术 适应证 CC抵抗、来曲唑治疗无效。 顽固性LH分泌过多。 因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差不能进行促性腺激素治疗监测者。 适用人群：体重指数（BMI）≤34.0、基础LH>10U/L、游离睾酮水平高的患者。 风险：治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能不全（早衰）、不孕等。 体外受精、胚胎移植 是多囊卵巢综合征的三线治疗方案。 适应证：经过上述治疗无效，或合并其他不孕的因素，如高龄、输卵管因素或男性因素等。 治疗方法：控制性卵巢刺激和全胚冷冻策略。 注意事项 试管婴儿助孕的患者需要使用黄体酮进行黄体支持治疗。 胚胎移植2周后测血清hCG水平确定有没有妊娠。 移植4～5周后行阴道超声检查确定是否为宫内妊娠。 尽量避免多胎妊娠，杜绝三胎及以上妊娠。 孕期定期检查，防治并发症，预防自然流产。 体外成熟培养 此方法目前仍有争议。 适应证 对促排卵药物不敏感，如对CC抵抗、对低剂量促性腺激素长时间不反应，而导致卵泡发育或生长时间过长。 既往在常规低剂量的促性腺激素作用下，发生过中重度OHSS的患者。 胰岛素增敏剂的应用 医生会建议在多囊卵巢综合征患者辅助生殖治疗过程中使用二甲双胍。 方法：单独使用，联合CC使用，联合促性腺激素使用，联合CC或促性腺激素使用。 中医治疗 在上述西医治疗的同时，可选择中医方法辅助治疗，缓解症状。 中医学认为，多囊卵巢综合征属于“不孕”“月经过少”“月经后期”“闭经”“癥瘕”等范畴。 中医认为，本病以脏腑功能失调为本，痰浊、瘀血阻滞为标，为本虚标实证。 中医治疗多囊卵巢综合征以补肾治其本，健脾理气化痰，疏解肝郁泻火，活血化瘀调经治其标，标本同治。 中医治疗本病还要根据月经周期的不同时间和患者的体质情况辨证论治，选方用药。 常用方剂：左归丸加减、苍附导痰丸加减、膈下逐瘀汤加减、丹栀逍遥散加减等。 中医艾灸：可遵医嘱选用关元、子宫、三阴交、足三里、脾俞、丰隆等穴，请由专业医生操作。 特别提示 多囊卵巢综合征的治疗没有所谓的“特效药”“偏方”“土方”“神药”或最快方法等，确诊为多囊卵巢综合征时应积极遵医嘱规范治疗，避免自行使用药物和其他方法，否则容易延误病情。 上述所有药物均为本病的常规用药，具体用药需要根据个人体质及具体病情决定，请严格遵医嘱规范用药治疗。 预后 治愈情况 无法治愈 需要长期治疗，且较难根治，需要合理服用药物，预防并发症。 恢复月经周期 如果是青春期，没有妊娠要求，治疗后保证月经周期正常，雄激素水平降低至正常水平，对患者的生活不会有太大的影响。 提高妊娠概率 多囊卵巢综合征患者可以怀孕，但怀孕的概率较低。 如果有生育的要求，那么需要促排卵激素治疗，保证患者正常生育；如果效果不佳需要辅助生殖治疗，一般都能有效提高妊娠（怀孕）的概率。 危害性 患者可出现多毛、痤疮、肥胖、皮肤色素沉着，影响外观。 可能出现不孕、妊娠糖尿病、妊娠高血压、子宫内膜癌、动脉粥样硬化、冠心病等并发症，进一步影响身体健康及生活质量。 日常 日常管理 饮食管理 加强饮食控制，包括坚持低热量饮食、调整主要的营养成分、替代饮食等。 饮食应适当多吃富含优质蛋白的食物，如鱼虾、蛋类、瘦肉。 多吃新鲜的蔬菜和水果，每日300～500克为宜。 减少高脂肪、高碳水化合物、高糖食物的摄入量，如炸鸡、烤肉、蛋糕、甜点。 少酒、少咖啡。 运动管理 充分有效运动，降低体重、体脂；适当规律体格锻炼，改变久坐行为模式。 适当锻炼，可选择中等强度的有氧运动，如快走、慢跑、骑自行车等，每次30分钟，每周5次左右。 避免剧烈运动。 心理支持 家属应学会陪伴和开导患者。 患者也应努力保持良好心态，及时调整，消除心理障碍等。 对于有抑郁或焦虑的患者，可遵医嘱服药治疗。 生活管理 规律作息，避免过度劳累。 严格戒烟，同时避免接触“二手烟”。 学会自我解压，劳逸结合。 如果没有生育要求，应注意避孕。 监测病情 注意观察毛发、体重及月经情况，并做好记录。 伴有月经紊乱、有生育要求或者有避孕要求的患者，需按医师指导规律服用药物，调整月经。 糖尿病患者需通过调整饮食、配合运动、药物治疗来控制血糖，并做好定期血糖监测。 定期复诊 遵医嘱定期复诊，复诊时需要携带个人病历和检查报告单等。 如果月经紊乱、闭经症状没有得到改变，需要及时就诊，按医生指导调整用药。 复诊时可能会做激素水平检查、盆腔超声等检查。 预防 本病病因未明，无明确的预防措施，以下预防措施有助于降低发病风险。 加强饮食控制，减少糖类及脂肪的摄入，如少吃甜食、油炸食品等，最好戒烟酒，少喝咖啡。 充分有效运动，降低体重、体脂；适当规律体格锻炼，避免久坐。 月经紊乱、有生育要求或者有避孕要求的人，需按医师指导规律服用药物，调整月经周期。 糖尿病患者，需通过调整饮食、配合运动、药物治疗来控制血糖等。 定期做体检，认真阅读体检结果和医生建议，如果出现异常及时到医院就诊。 参考文献 [1] 谢幸，孔北华，段涛. 妇产科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018. [2] 林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学：下册[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017. [3] 中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组. 多囊卵巢综合征中国诊疗指南[J].中华妇产科杂志，2018，53(1)：2-6. [4] 沈铿，马丁. 妇产科学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015. [5] 谈勇. 中医妇科学[M]. 4版. 北京：中国中医药出版社，2016. [6] 张惜明. 实用妇产科学[M]. 2版. 北京：人民卫生出版社，2011. [7] 谢幸，苟文丽. 妇产科学[M]. 8版. 北京：人民卫生出版社，2013. [8] 徐丛剑，华克勤. 实用妇产科学[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2018.
张晓静
主治医师
邯郸市妇幼保健院
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文章 HPV是怎么感染的及检查HPV注意事项
HPV 主要的传播途径？ 主要的传播途径是性接触传播，还有其他的传播方式，比如间接传播，接触感染者的衣物、生活用品、用具等，都有可能感染上 HPV 病毒，还有母婴传播，带有 HPV 病毒的孕妇生殖道内会携带 HPV 病毒，分娩时，尤其是顺产时，胎儿就容易感染上 HPV 病毒。 HPV 病毒分为低危型和高危型，高危型 HPV 病毒持续感染与宫颈癌有直接关系，低危型 HPV 病毒感染一般引起尖锐湿疣等良性病变。 检查出 HPV 感染，需要进行宫颈 TCT 检查，观察宫颈上皮有无病变，必要时还应进行阴道镜下宫颈活检，防止恶变。 HPV 检查前注意以下事项： 第一、月经干净 3-7 天检查，这个时候宫颈分泌物以及阴道分泌物比较少，取标本满意程度更高。 第二、HPV 检查前不要做阴道冲洗。 第三、不要给予阴道上药。 第四、不要有性生活。 以上 HPV 检查前的注意事项。HPV 的检查主要是了解宫颈上皮是否有 HPV 病毒感染，如果有高危型 HPV 病毒感染，最终会导致宫颈癌症的发生，如果有低危 HPV 感染，可能会导致尖锐湿疣的发生。所以做 HPV 检查对女性身心健康会起到比较好的保护性作用，如果发现 HPV 感染临床上要及时处理。
张晓静
主治医师
邯郸市妇幼保健院
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文章 雷特氏综合症
Rett综合征（Rett syndrome，RTT）又称雷特综合征，是一种严重影响儿童精神运动发育的疾病。其病因主要是X染色体上的MeCP2基因发生突变，导致中枢神级系统成熟障碍，表现为智力低下、语言功能丧失、手部刻板动作、步态异常等。主要依靠临床症状来诊断，目前尚无治愈手段，以对症治疗为主。该病主要累及女性，患者多无法独立生活。 英文名称 Rett syndrome，RTT 其它名称 雷特综合征、大脑萎缩性高血氨综合征 疾病分类 精神心理疾病 遗传性 有遗传倾向性，呈X连锁遗传 是否医保 部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。 就诊科室 小儿科、急诊科 发病部位 其他 常见症状 智力低下、语言功能丧失、手部刻板动作、运动障碍、癫痫 主要病因 主要由X染色体上基因突变所致 检查项目 体格检查、血液检查、基因检测、脑电图 重要提醒 目前临床尚无治愈手段，患者应及时就医，终生都需要进行治疗。 目录 临床分类流行病学病因症状检查诊断治疗预后日常饮食预防就医指南 临床分类 根据临床表现可分为典型和非典型RTT。 1、典型（经典型）RTT 典型RTT的患者围生期无异常，生后6个月内发育正常（部分患儿可在2~3个月时出现头部生长减速），6~18个月出现发育停滞，随后出现倒退、智力和交往能力减弱，逐渐丧失语言与精细运动功能。 2、非典型（变异型）RTT （1）保留语言型非典型RTT（或Zappella型）：病情较轻，患者可保留有一定的语言功能，主要携带MeCP2突变。 （2）早发癫痫型非典型RTT（或Hanefeld型）：多由CDKL5基因突变所致，其特征为生后1周至5个月出现癫痫发作，同时具有手刻板动作，手功能异常，以及严重的智力运动发育落后。 （3）先天性非典型RTT（或Rolando 型）：由FOXG1基因突变所致，患者在出生后6个月内发病。 流行病学 传染性 本病无传染性。 发病率 女性的发病率为1/15000～1/10000。 好发人群 本病见于所有族群，主要累及女性。 病因 总述 Rett综合征的主要发病原因是染色体发生基因突变。大多数典型Rett综合征是由X染色体上的MeCP2突变引起的，有些不典型或者变异型的RTT与其他基因突变有关。神经系统对人体的精神、语言、发育、运动等均具有重要作用，MeCP2基因产生的蛋白是神经系统中的重要物质。当X染色体上的MeCP2基因发生突变时，导致相应蛋白不能产生，中枢神经系统功能成熟障碍，使得中枢神经系统成熟及学习记忆等功能均受影响。 症状 总述 RTT的临床表现广泛，具有阶段性且与年龄相关，根据美国国家神经疾病和卒中研究所2018年发布的“RTT概况介绍”，可将其分为4期，不同时期的临床表现各不相同。 典型症状 1、Ⅰ期（发病早期停滞期） 通常出现在生后6～18个月，可持续数周至数月，甚至一年以上，发育减缓的症状刚刚出现。患儿目光接触减少，对玩具失去兴趣，有孤独症样表现，学习能力降低，获得坐或爬行等运动技能延迟，头围增长缓慢。部分患儿可能存在喂养困难、睡眠节律紊乱。 2、Ⅱ期（发育快速倒退期） 通常从1～4岁开始，可出现数周到1年。出现手刻板动作，包括搓手、绞手、拍手、洗手样动作、吸吮手指、单手的手指搓动等，入睡后消失；手功能逐渐丧失；呼吸节律异常，如阵发性过度通气、屏气、呼吸频率增快等；逐渐出现步态不稳、睡眠紊乱、情绪异常、易怒。头围的增长更加缓慢。约50%的患者将出现癫痫发作。 3、Ⅲ期（假性稳定期） 通常于2～10岁开始，可持续数年到10年，此阶段手的失用、运动障碍和癫痫发作更加突出，但孤独症样行为、情绪异常得到改善。患儿对周围环境表现出一定的兴趣，反应力、注意力也有一定程度的恢复，尤其是强烈的眼神交流。 4、Ⅳ期（晚期运动恶化期） 通常在10岁后开始至成年，可持续数年或数十年。肌张力异常、脊柱侧凸、凝视是此阶段的特征。患者活动能力下降，出现肌张力异常、肌无力和运动迟缓，部分患者失去行走能力，但交流能力、认知功能及手的技能不再倒退，手的刻板动作较之前减少，可出现四肢萎缩、畸形、双足、手变小、关节挛缩等，骨折也常有发生，最终需依靠轮椅生活。 并发症 1、营养不良、贫血 Rett综合征患者因长期咀嚼障碍、进食困难等原因导致营养摄入不足，可引发营养不良、贫血等并发症。 2、肺炎 Rett综合征患者发展到后期时，因为长期卧床、营养不良、呼吸功能障碍等，可引发肺炎。这也是Rett综合征患者死亡的主要原因之一。 检查 预计检查 当患者出现头部生长减速、智力低下、语言功能丧失、运动障碍、手部做刻板动作、癫痫、脊柱侧凸等症状时，应及时就医。医生首先会详细了解患者的病史和症状，了解患者既往的发育情况和发病经过，其次会进行体格检查，判断有无异常的体征。之后可能建议做基因检测、脑电图、血液检查等检查，以明确诊断和评估疾病的严重程度。 体格检查 1、视诊 可见患者的四肢躯干重复样动作、手刻板运动、肢体萎缩、骨骼畸形、步态失调、惊厥、脊柱侧凸等。 2、触诊 患者可有肌张力降低、肌肉明显僵硬等表现。 实验室检查 1、血液检查 患者因生活不能自理或者智力衰退存在进食障碍或其他问题，导致营养摄入不足，通过血常规和电解质等检查，可以了解患者是否存在贫血和电解质紊乱等问题，如有贫血可见血红蛋白、红细胞数量等低于正常值，如有电解质紊乱可见Na＋、K+、Cl-等离子出现异常。 2、基因检测 Rett综合征的发生与基因有关，基因检测可以发现MeCP2等基因的突变，有助于诊断本病。此项检查需要抽取患者的少量血液送往专业的实验室进行检测。 其他检查 脑电图：脑电图有助于Rett综合征病情的评估，大部分患者脑电图存在异常，可见痫样放电、皮质过度兴奋等，需医生对结果进行判读。这个过程需要将一些电极放置或粘贴在在患者的头部，电极可以记录大脑的放电，是无创操作。 诊断 诊断原则 由于发病机制尚未完全阐明，Rett综合征目前仍是一个临床概念，主要根据临床诊断标准进行诊断。由于MeCP2等突变也见于其他疾病，故不能确定Rett综合征的诊断，但其检测结果阳性可支持RTT诊断。在诊断过程中，还应与儿童孤独症、脑瘫等疾病相鉴别。 诊断依据 1、典型Rett诊断标准 （1）典型RTT的必需标准 ①一段时间的发育倒退，随后恢复或稳定； ②满足所有的主要标准和所有的排除标准； ③支持标准尽管在典型RTT中很常见，但并非必需。 （2）主要标准 ①已获得的有目的的手的技能部分或完全丧失； ②已获得的语言能力部分或完全丧失； ③步态异常：运动功能受损（运动功能障碍）或完全丧失； ④手的刻板动作，如绞手、挤手、拍手、敲击、咬手、洗手以及搓手等自动症表现。 （3）典型RTT的排除标准 ①创伤（围产期或产后）继发的脑损伤、神经代谢性疾病、导致神经系统病变的严重感染； ②出生后6个月内精神运动发育严重异常。 2、非典型RTT诊断标准 （1）必需标准 ①一段时间的发育倒退，随后恢复或稳定； ②满足4个主要标准中的至少2个； ③具备11个支持标准中的5个。 （2）主要标准 ①已获得的有目的的手的技能部分或完全丧失； ②已获得的语言能力部分或完全丧失； ③步态异常：运动功能受损（运动功能障碍）或完全丧失； ④手的刻板动作，如绞手、挤手、拍手、敲击、咬手、洗手以及搓手等自动症表现。 （3）支持标准 ①清醒时呼吸节律紊乱； ②清醒时磨牙； ③睡眠模式受损； ④肌张力异常； ⑤外周血管舒缩障碍； ⑥脊柱侧后凸； ⑦生长发育迟缓； ⑧手脚小而凉； ⑨不适宜的笑或尖叫； ⑩疼痛反应降低； ⑪强烈的眼神交流，“眼睛对视”。 鉴别诊断 1、儿童孤独症 Rett综合征患者的人际交流减少，语言的理解和表达能力发育停滞，与孤独症相似。但是Rett综合征患者主要是女性，起病以后心理发育完全停滞，然后逐渐倒退，并有共济失调、肌张力异常、生长发育迟滞等躯体症状和体征，根据这些特点与儿童孤独症区别。 2、脑瘫 脑瘫是出生前到出生后1个月内各种原因所引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常。脑瘫患者的肌张力异常、运动功能障碍与Rett综合征相似。但是脑瘫患者出生后即被发现有肢体瘫痪的神经系统症状和体征，没有正常发育期，而Rett综合征患者出生后的一段时间发育正常。 治疗 治疗原则 对于Rett综合征，目前尚无特异的治疗方法，主要通过个体特异化对症治疗以期改善患儿症状，目前常用物理疗法、手术治疗等。除改善症状外，目前正在研究的还包括基因调控和药物治疗。 对症治疗 1、患者可有癫痫发作，可以应用卡马西平、镁剂等控制其癫痫发作，尤其是复杂的部分发作。 2、针对睡眠障碍，可以使用褪黑素等药物。 药物治疗 药物治疗包括氯胺酮、脑源性神经营养因子调节剂、抗抑郁药等，研究者正在开展相关的临床试验。 相关药品 褪黑素、镁剂、卡马西平、氯胺酮 手术治疗 对于严重的脊柱弯曲可通过脊柱侧凸矫正手术进行治疗，使躯体重新获得平衡，阻止脊柱的继续变形。 物理治疗 如肢体锻炼、按摩和辅助患者做适当运动等，可以增加患者的运动能力，治疗肌无力，预防或减轻骨骼畸形，延缓致残。 其他治疗 1、作业疗法 即让患者做一些有目的的、经过选择的作业活动，可以促进患者手的运动功能，改善刻板动作，预防或减轻骨骼畸形。 2、言语疗法 言语疗法是指专业的言语治疗师根据患儿的语言理解能力和语言表达方式采用不同方法扩展其与外界交流的途径，必要时可使用电脑辅助发音。 治疗周期 Rett综合征一般需终生治疗，其治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。 治疗费用 治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选医院、治疗方案、医保政策等有关。 预后 一般预后 本病进展较快，大多数患者预后较差。 危害性 1、本病有一定的遗传倾向，可能遗传给下一代，所以生育过Rett综合征患者的父母再次怀孕时应做产前检测。 2、患者的精神、语言、运动能力逐渐丧失，严重影响生活质量。 3、可见贫血、肺炎等并发症，严重者可能危及生命。 4、给父母等家属造成巨大的经济负担。 治愈性 本病很难治愈，但积极的治疗可以延缓疾病的进展，改善症状。 治愈率 暂无大样本数据研究。 根治性 Rett综合征一般无法根治，目前有学者在研究基因治疗，但仍处在试验阶段。 日常 总述 因为患者的精神语言运动等功能逐渐退化，所以在日常生活中，父母等家属应耐心地照顾好患者，积极地对患者进行教育和训练，纠正刻板动作，消除睡眠障碍，促进患者正常的行为发育，特别是社会交往和语言方面的发展。 心理护理 1、心理特点 患者的心智发育不成熟，常存在社交障碍或孤僻、自伤等行为。 2、护理措施 父母应对其进行鼓励，加强亲子互动，改善患者的人际交流问题，缓解患者的自伤和自我刺激行为。患者也应乐观看待疾病，积极治疗。 生活管理 1、家人帮助患者做肢体锻炼、按摩和辅助患者做适当运动。 2、通过教育训练使患者学会一些社会技能，因患者的学习能力有限，应当循序渐进，长期坚持，将一项大的技能分解成小的技能逐步教授。 3、长期卧床的患儿要定时翻身、拍背，有助于保持肺功能。 4、注意保暖，根据气候变化，适量增减衣被，防止患者感冒。 复诊须知 遵医嘱定期进行复查，检查项目有体格检查、血常规、电解质、脑电图、磁共振等，以评估病情的进展，患者的营养状况，以及是否出现了其他并发症。 饮食 饮食调理 很多患有Rett综合征的患者因存在运动功能等障碍，所以在喂养、吞咽和消化方面存在一些困难，使她们很难获得所需的营养，因此饮食调理非常重要。包括改变喂养习惯、调整进食的姿势、改变饮食结构等。这样能够保证患者的营养摄入，有助于减缓病情的发展。 饮食建议 1、患儿因存在进食困难，咀嚼、吞咽等功能较弱，所以食物不要太硬。 2、根据患者的年龄、体格等，制订合理的食谱，保证糖、蛋白质、脂肪、维生素和无机盐种类齐全，搭配恰当。 3、可以通过添加面包、谷物、干果、乳制品、豆类、鸡蛋、健康的油脂等保证患者的能量摄入。 4、可以用牛奶等补充液体摄入，牛奶中也可以添加黄油等。 5、为了避免患者发生贫血和营养不良，可以在饮食中增加富含蛋白质和血红素铁的食物，如黑木耳、瘦肉、鱼、鸡等。 6、适量摄入新鲜的蔬菜和水果，以保证维生素的摄入。 饮食禁忌 1、避免食用一些体积较大的食物，如花生米、果冻等，防止引起患者的噎食或窒息。 2、忌食辛辣刺激性食物，如辣椒、芥末等，因为刺激的食物可能会使患者咳嗽而导致食物吸入气道，引起窒息。 3、避免食用一些干燥的食物，防止引起患者便秘。 4、避免食用一些生冷、油腻、硬质粗糙的食物，这些食物可以加重患者的消化负担，引起腹胀、腹泻等症状。 其他注意 1、Rett综合征患者因为存在进食困难，需要家人等进行喂食，进食速度较缓慢，家人应有耐心。 2、进食的困难会使患者减少进食的兴趣，使得患者很快疲倦，家人可以通过布置进食的环境，换用一些患者喜欢的餐具，言语上的鼓励等促使他们进食。 3、对于喂食等不能改善患者的营养摄入，或者几乎丧失吞咽功能，或进食时有吸入气道或肺部的风险时，可以考虑使用肠内营养，如鼻胃管，即将一根细导管从鼻孔向下插入胃中，注入营养。 预防 预防措施 本病为遗传性疾病，目前尚无有效的预防措施。对于生育过Rett综合征患者的父母，应做产前诊断。普通孕妇也可以通过产前诊断如绒毛活检、羊膜腔穿刺等检测胎儿的基因是否发生突变。
张晓静
主治医师
邯郸市妇幼保健院
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文章 试管婴儿流程
一，控制性超排卵：由于自月经周期的长短因人而异，同一患者不同周期也存在差异，所以不宜安排取卵时间，而且自然周期中只有一个优势卵泡发育，所以需要采用控制向超排卵来增强与改善卵巢功能。 二，监测卵泡：为评价卵巢刺激效果与决定取卵时间，须利用阴道 B 超来监测卵泡大小。 三，取卵：最常用的取卵方式是在的局部麻醉下，经阴道 B 超引导，将取卵针穿过阴道穹窿直达卵巢吸取卵子。 四，取精：精子取出来时间与卵子的日子为同一天。 五，体外受精：取卵后 4-5 小时将处理后的精子与卵子放在同一个培养皿中，共同培养 18 小时后，可在显微镜下观察受精情况。 六，胚胎移植：受精卵在体外培养 48-72 小时可发育到 8-16 细胞期胚胎。 七，胚胎移植后补充激素：目前我们多采用注射法给予黄体酮支持黄体。 胚胎移植后 14 天：可由验尿或抽血确定是否妊娠。
张晓静
主治医师
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文章 腹腔镜手术后的注意事项
爱你如我 手术后，如无呕吐现象，遵医嘱即可进食。 手术后，腹部可能有数个小伤口，以美容胶，纱布覆盖，通常不须换药，如有异常出血，渗液，请造知医护人员。 手术后第一天，在床上应多翻身，改变姿势，使腹腔内的渗出液容易排出体外。 全身麻醉后，喉咙会发生疼痛，多痰，发痒，宜多漱口，尽量把痰唁以出以减少肺部合并症，咳痰时，按住伤口，可减轻疼痛。 少数病人会轻微背痛及肩痛情形，此及手术时横膈剌激所致，短期内会消失，如腹部伤口有疼痛不适请告知护理人员，依医嘱给您止痛剂。 手术后三日内有轻微发烧是身体正常反应，应多补充水份。
张晓静
主治医师
邯郸市妇幼保健院
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文章 痛经
概述 痛经是行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适 主要表现为行经前后或月经期的下腹部疼痛 痛经可由月经期子宫内膜前列腺素增高或某些盆腔与生殖道器质性疾病所致 可采用心理干预、改善生活方式、药物治疗、手术等方式进行治疗 定义 痛经是行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，可伴有腰酸或其他不适，影响正常的生活和工作，是育龄期女性常见的症状。 分类 痛经根据病因可分为两类。 原发性痛经 指不伴有明显器质性疾病的单纯性痛经。 是最常见的类型，占痛经的90％以上。 通常在月经初潮或初潮后数月开始。 多见于青春期女性。 可以自行痊愈。 继发性痛经 指由明确器质性疾病导致的痛经。 一般发生在月经初潮后数年。 育龄期女性较多见。 在去除原发疾病前难以自愈，甚至进行性加重。 发病情况 发生率 由于每个人对疼痛的感知存在差异，故确切的发生率难以估计，文献报道为16.8％～81％。 我国1980年全国抽样调查结果表明，痛经发生率为33.19％。 年龄分布 不同年龄段痛经发生率不同，月经初潮时发生率较低，随后逐渐升高，16～18岁达顶峰，30～35岁时下降，生育期稳定在40％左右，50岁时约为20％。 常见人群 常见于年龄＜30岁、初潮年龄早（＜12岁）、从未生育、经期长且经量大、超重、吸烟、饮酒、家族成员患有痛经、放置宫内节育器者。 病因 致病原因 原发性痛经 原发性痛经的病因尚不清楚，可能与以下局部或中枢因素有关。 局部因素 研究发现原发性痛经发作时有异常的子宫收缩，而造成收缩异常的原因有局部前列腺素、血管紧张素、缩宫素（又称催产素）、白三烯类等物质的增高。 前列腺素合成和释放过多：子宫合成和释放前列腺素过多可能是导致痛经的主要原因。前列腺素的增多不仅可以刺激子宫肌肉过度收缩，还会对疼痛更加敏感。 血管紧张素和缩宫素过高：血管紧张素、缩宫素也可以加强子宫收缩。 白三烯类物质增多：白三烯类物质是一种炎症介质，能促进子宫平滑肌收缩。 其他：β-内啡肽、黄体期（月经周期中排卵后为黄体期。以规律周期28天为例，月经周期的第15～28天为黄体期）的催乳素水平增高等也与原发性痛经有关。 中枢因素 存在痛觉中枢敏感化，表现为皮肤受到轻轻触摸、冷热或较弱的伤害性刺激即感到疼痛。 其他 原发性痛经还与精神心理因素、免疫因素有关。 继发性痛经 继发性痛经有明确病因。 器质性疾病：主要包括子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、子宫腺肌病、子宫肌瘤、处女膜闭锁、阴道横隔、子宫颈狭窄、子宫异常（先天畸形、双角子宫）、子宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫平滑肌瘤、盆腔淤血综合征、残留卵巢综合征、慢性功能性囊肿等。 继发性痛经也可能是放置宫内节育器（俗称“避孕环”）的不良反应。 诱发因素 精神创伤，如突然遭遇亲人离世。 情绪波动，如焦虑、紧张等。 生活环境改变，如突然进入寒冷环境。 经期或经期前受凉。 经期剧烈运动。 症状 主要症状 痛经主要表现为行经前后或月经期的下腹部疼痛，疼痛特点根据疾病类型有所差异。 原发性痛经 疼痛主要集中在下腹部，也可放射至背部或大腿部。 疼痛多发生在初潮或初潮后6～24个月。 疼痛类型可预测，多在月经来潮前出现。 疼痛持续时间为48～72小时。 疼痛呈痉挛性，有阵发性加剧的现象，严重时需要卧床数小时或数日。 继发性痛经 疼痛可为阵发性下腹部绞痛、胀痛或坠痛。 疼痛多开始于初潮后2年以上，也可发生在初潮后不久。 疼痛多发生在月经来潮之前，在月经前半期达到高峰，之后逐渐减轻至月经结束。 疼痛持续时间常常较原发性痛经长。 其他症状 原发性痛经 疼痛剧烈者可伴有面色苍白、出冷汗，甚至出现晕厥。 恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状。 尿频、大便频繁、肛门坠胀感等膀胱、直肠刺激症状。 头痛、头晕、乏力等。 继发性痛经 不同原发疾病引起的症状常有不同，主要介绍五种原发疾病。 子宫内膜异位症：伴随月经或不伴月经的下腹痛、性交痛、不孕等。 慢性盆腔炎：常伴有性交痛、阴道分泌物异常、体温升高等。 子宫腺肌病：伴有经间出血（两次经期之间出现阴道流血）、月经量大。 子宫肌瘤：腹痛为周期性、月经量大，有时有尿频症状。 生殖道闭锁：痛经表现为疼痛剧烈。 就医 就医科室 妇科 如果出现以下情况，建议及时就诊。 行经前后或经期出现腹痛，对正常生活和工作造成影响。 疼痛逐渐加剧，难以忍受。 育龄期女性过去没有痛经，近期才出现症状。 急诊科 如果出现腹痛难忍，面色苍白、出冷汗，甚至出现晕厥，建议立即就诊。 就医准备 就诊须知：挂号、资料准备、常见问题 就医提示 记录初潮时间及最近半年月经来潮时间、持续天数，供医生参考。 就医准备清单 症状清单 尤其需要关注痛经开始时间、程度、特殊表现等 痛经开始时间是什么时候？ 是否需要口服止疼药物，用药是否有效？ 是否有疼痛进行性加重？ 是否有非经期疼痛？ 是否有恶心、呕吐、腹泻、头痛等？ 是否有月经过多、月经周期缩短、经期延长、月经淋漓不尽等？ 疼痛是否影响正常生活？ 病史清单 是否有性生活？ 是否对药物或食物过敏？ 是否有糖尿病、高血压等病史？ 是否有妇科炎症、流产病史？ 检查清单 近半年的检查结果，可携带就医 化验检查：血常规、凝血、性激素检测、尿常规、淋病及衣原体检查 影像学检查：经阴道或经腹妇科超声检查 其他：宫腔镜检查、腹腔镜检查 用药清单 近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医 非甾体抗炎药：双氯芬酸钠、洛索洛芬钠 诊断 诊断依据 医生根据病史和症状可初步诊断，但还需要通过详细的体格检查和多项辅助检查，才能明确痛经的类型及病因，为下一步的治疗提供依据。 病史 有子宫内膜异位症、子宫腺肌病或盆腔炎症等病史。 存在初潮过早、未生育、经期长且经量大、超重、放置宫内节育器等情况。 家族成员患有痛经。 临床表现 症状：有行经前后或月经期出现的难以忍受的下腹部疼痛。 体征：原发性痛经多无异常体征，在痛经发作时进行双合诊检查常有子宫压痛。继发性痛经可出现子宫固定不动，子宫、宫颈、附件触痛或包块，体温升高，处女膜、阴道、子宫的解剖异常等。 实验室检查 血常规、凝血功能检查：了解是否合并贫血、凝血功能异常等情况。 妊娠试验：育龄期女性就诊后，需要常规排除妊娠，测定血或尿中人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平，阳性提示怀孕。 生殖激素测定：可检测卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、催乳素（PRL）、雌二醇（E₂）、孕酮（P）及睾酮（T）等水平，了解激素分泌情况，对诊断有一定帮助，但不是每个患者必须做此检查。 阴道分泌物检查：有盆腔炎性疾病时，病原微生物检查阳性。 影像学检查 超声检查：盆腔超声检查主要观察盆腔器官及结构有无异常，明确是否存在盆腔器质性病变（如生殖道畸形、宫腔积血、子宫腺肌病、盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症等），帮助寻找病因。 子宫输卵管造影：可了解有无子宫异常、宫腔病变及宫腔粘连等。 盆腔CT或磁共振成像（MRI）检查：有助于了解有无盆腔占位病变。 宫腔镜检查 多用于确诊和辅助诊断宫腔及宫颈管病变，不作为痛经的首选检查手段。 可以更直接地观察宫腔及双侧宫角情况，能发现宫腔粘连、子宫异常、宫腔内占位性病变等情况。 腹腔镜检查 通常对于普通治疗无效的痛经、存在需要明确诊断的盆腹腔包块或子宫内膜异位症，才考虑应用。 能在镜头直视下观察盆腹腔器官有无病变、病变范围及程度。 腹腔镜检查属于有创检查，通常不单独用于诊断，往往同时进行腹腔镜下手术治疗。 鉴别诊断 慢性盆腔痛 相似点：都可出现下腹部疼痛。 不同点：慢性盆腔痛引起的疼痛与月经周期无明显相关，多为持续性疼痛经期加重，疼痛可发生在腹部、盆腔、腰骶部、会阴或臀部，盆腔检查正常。 异位妊娠 相似点：都可出现阴道流血（类似月经来潮）、腹部疼痛及压痛。 不同点：异位妊娠出血与月经周期没有相关性，且异位妊娠多有停经史，盆腔检查有宫颈举痛、直肠子宫陷凹有肿块，血红蛋白下降，阴道后穹窿可抽出不凝血，超声检查发现宫腔外妊娠囊可明确鉴别。 流产 相似点：都可出现阴道流血、腹部疼痛症状。 不同点：流产多有停经史，且腹痛为突然发生的、与月经周期无关，阴道可有小块或绒毛排出；尿和血人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定阳性，超声检查发现宫内妊娠囊可鉴别。 治疗 治疗原则 治疗方案的选择与疾病类型、病因、疼痛程度、个人意愿等多种因素有关，原发性痛经主要采取一般治疗、药物治疗缓解疼痛症状，继发性痛经主要针对病因进行治疗。 治疗方法 一般治疗 教育干预 学习痛经相关知识，了解痛经是月经期常见的生理表现，消除焦虑、紧张、恐惧等情绪。 调整生活方式 保证足够的休息和睡眠。 保证营养素充足均衡，避免生冷、油腻、辛辣刺激食物，可选择豆类、奶类、肉类、鱼类、新鲜果蔬、坚果等。 进行规律、适度的体育锻炼，避免过度运动。 戒除烟酒等不良嗜好。 痛经时处理 卧床休息。 进行腹部局部热敷，可应用暖贴、热毛巾等。 进食热的饮料，如热汤或热茶。 经期注意事项 避免剧烈运动。 劳逸结合，避免过度劳累。 避免进食生冷食物，尤其是冰棍、冰激凌。 寒冷天气注意添加衣物，避免着凉和受寒。 注意经期卫生，每日清水冲洗外阴。 禁止经期性生活。 药物治疗 治疗目的是缓解痛经的程度、减少痛经的持续时间。 前列腺素合成酶抑制剂 该类药物治疗的有效率可达80％，是治疗原发性痛经的一线药物（首选药物）。 可缓解子宫收缩和痉挛，达到缓解疼痛的目的。 还可减轻恶心、呕吐、头痛、腹泻等相关症状。 主要为非甾体抗炎药，常用药物有布洛芬、酮洛芬、双氯芬酸、甲芬那酸、萘普生。 一般在月经来潮、疼痛出现后开始连续服用。 对胃黏膜有破坏作用，其不良作用有恶心、消化不良、腹泻等，有胃肠道溃疡者需要避免使用。 口服避孕药 口服避孕药是治疗痛经的二线药物（次选药物），对有避孕要求或应用非甾体抗炎药治疗效果不佳者，可作为首选治疗。 口服避孕药既可减少月经量，又可抑制子宫收缩，改善痛经。 常用药物有复方炔诺酮片、复方甲地孕酮片、复方左炔诺孕酮片、复方去氧孕烯片、屈螺酮炔雌醇片等。 口服避孕药可导致头痛、乳房疼痛、疲倦、影响情绪等，还会干扰代谢，但这些不良反应会随着应用时间延长而减轻，因此口服避孕药更适合长期应用。 肝功能不良者慎用口服避孕药，如需使用，应定期复查肝功能。 解痉剂 可直接作用于痉挛的平滑肌，减少子宫收缩，减少疼痛。 常用药物包括抗胆碱能药、β受体激动剂、间苯三酚。 可引起心悸等不良反应。 镇静剂 适用于精神因素引起的痛经，也可与前列腺素合成酶抑制剂联合应用。 常用苯二氮䓬类等药物。 可引起嗜睡、头晕、头痛等不良反应。 钙通道阻滞剂 可解除子宫痉挛性收缩，从而治疗痛经。 常用药物为硝苯地平、尼卡地平。 可引起头痛、头晕、面红、心悸、心动过速等不良反应。 维生素E 维生素E能够降低痛经的程度、疼痛持续时间，减少经期失血量，降低经期服用镇痛药的比例。 可在月经来潮前2天开始口服。 中成药 元胡止痛片、少腹逐瘀胶囊、八珍益母丸、散结镇痛胶囊等对痛经也有效，但应经专业中医师辨证，合理应用。 特别提示 药物应在医生指导下应用，避免自行用药或改变药物剂量。 积极配合医生进行药物治疗，避免漏服药物。 手术治疗 针对原发病的手术 子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异位症等疾病引起的继发性痛经，可能需要采取病灶切除术、子宫动脉栓塞术、次全子宫或全子宫切除术等进行治疗。 缓解疼痛的手术 是通过切断某一周围神经或一神经丛，减少中枢神经接受的痛觉，从而缓解疼痛的方法。 适用于疼痛症状严重，且经药物治疗无效的顽固性痛经。 手术方式有骶前神经节切除术、子宫神经部分切除术。 术后可能出现长期便秘、尿潴留，偶尔可出现危及生命的大出血，且部分人群术后仍需药物治疗。 其他治疗 左炔诺孕酮宫内缓释系统 对原发性痛经及子宫腺肌病、子宫内膜异位症等引起的继发性痛经疗效都很好。 不仅可以达到止痛目的，还可抑制原发疾病的发展。 推拿疗法 应当由有经验的专业医生选取相关穴位，运用轻重缓急的各种推拿手法进行治疗。 可减轻痛经程度。 暴力推拿可能会加重病情。 经皮神经电刺激 可快速缓解疼痛，但不能解决引起疼痛的原因。 适用于药物治疗无效或不能耐受药物治疗者的辅助方法，不适用于疼痛原因不明者。 其他 有时可采取高强度聚焦超声或射频消融术治疗某些疾病引起的继发性痛经。 预后 治愈情况 部分原发性痛经会随着年龄增长或生育后，逐渐减轻或消失。 原发性痛经在采取教育干预、生活方式调整、药物治疗等措施后，多数可降低疼痛程度和持续时间，减少对日常生活的影响。 继发性痛经只有在治疗好原发病后，痛经才会减轻或消失，否则只能暂时缓解。 危害性 经期出现腹痛，伴有面色苍白、出冷汗、头痛、头晕、无力等症状，甚至出现晕厥，有时必须卧床，常常影响工作、社交和生活质量。 反复出现腹痛，会导致月经来潮前及月经期焦虑等情绪问题。 当痛经程度剧烈，且伴有盆腔器质性病变时（如子宫内膜异位症、子宫肌瘤、盆腔炎性疾病等），可能会导致不孕，影响生育。 日常 日常管理 加强保健 注意经期清洁卫生，经期禁止性生活。 经期注意保暖，避免受寒及经期感冒。 保证足够的休息和睡眠、规律且适度的锻炼。 饮食应清淡、营养均衡，避免食用生、冷、油腻、辛辣刺激性食物，可以选择奶类、豆制品、蛋类、瘦肉等富含营养的食物。 戒除烟酒等不良嗜好。 心理支持 学习有关痛经的生理知识，了解痛经是月经期常见的生理表现，减轻心理压力。 保持愉悦的心情，多与同伴、亲人交往，参与社会活动。 随诊复查 定期随诊复查有助于了解痛经缓解程度，以便根据治疗效果调整治疗方案。 治疗期间需要按照医生建议定期复查，告知医生疼痛缓解程度和缓解时间。 预防 注意卫生 注意个人卫生，每天用清水清洗外阴，勤换洗内裤，避免感染。 避免经期性生活。 经期避免游泳、盆浴、冷水浴，可温水淋浴。 调整生活方式 适当运动，提高身体素质和免疫力，可根据自身爱好选择跑步、跳广场舞、羽毛球等运动。 日常饮食方面，注意清淡、均衡营养，保证蛋白质、维生素等营养素的摄入，不吃生、冷、油腻、辛辣刺激食物。 注意保暖，寒冷天气增添衣物。 稳定情绪 保持良好的心理状态，消除紧张、焦虑等情绪。 学会自我情绪管理与控制，增强与朋友的情感交流。 必要时可寻求心理咨询师等专业人士的帮助。 其他 患有盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症、子宫肌瘤等疾病时，应积极治疗。 无生育需求者，应采取避孕措施，避免意外怀孕引起的宫腔操作。 放置宫内节育器者，应定期复查。 定期进行妇科检查，了解自身健康状况。 参考文献 [1] 谢幸，孔北华，段涛. 妇产科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018. [2] 徐丛剑，华克勤. 实用妇产科[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2017. [3] 曹泽毅. 中华妇产科学：下册[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2014. [4] 安力彬，陆虹. 妇产科护理学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2017. [5] 薛敏. 实用妇科内分泌诊疗手册[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015. [6] 谈勇. 中医妇科学[M]. 4版. 北京：中国中医药出版社，2016.
张晓静
主治医师
邯郸市妇幼保健院
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文章 围排卵期出血
围排卵期出血 又名：经间期出血、排卵型异常子宫出血 科室：妇科 段华审阅专家医典专家团 北京妇产医院主任医师 中华医学会妇产科分会秘书长，中华预防医学会生殖健康分会副主任委员，首都医科大学妇产科学系系主任 概述 在排卵期后或月经前期发生的少量阴道出血 因排卵后黄体功能不足，孕激素水平降低所致 常可自行停止，偶尔一两次少量出血不需治疗 反复出血或出血量大，需及时就医明确诊断 疾病定义 围排卵期出血是经间期出血的一种，指在排卵期后或月经前期发生的少量阴道出血。 出血通常可持续 1~3 天，可伴有轻微腹痛、乳房胀痛。 病因 围排卵期出血的具体机制尚不明确，推测主要是因为排卵后黄体功能不足、孕激素水平下降导致的子宫内膜部分脱落所致。 压力过大、不良情绪和长期口服避孕药等是本病的诱发因素。 基本病因 由于神经内分泌调节功能紊乱，导致卵泡发育不良，雌激素分泌减少，进而使排卵后黄体功能不足、孕激素水平下降，导致部分子宫内膜脱落，引起阴道出血。 诱发因素 以下因素可能会增加围排卵期出血的发病风险： 年龄： 18~45 岁妇女多发。 生活、工作压力过大。 情绪因素，如焦虑、抑郁、恐怖、长期紧张等。 长期节食、口服避孕药等。 症状 患者主要表现为排卵期或月经前期少量阴道出血。 可能会伴发轻微腹痛、腰酸、腹胀等。 典型症状 主要表现为少量阴道出血。 一般在规律月经周期的第 12~16 天，或下次月经来潮前，阴道有少量出血或只有点滴出血或仅表现为白带中夹有血丝，持续 1~3 天，可自行停止。 伴随症状 可伴有轻微腹痛、腹胀、乳房胀痛、腰酸、白带量多、白带如蛋清样透明等表现。 就医 01: 59 围排卵期出血量较多且持续时间比较长者，需要及时到医院就诊排除是否患有其他疾病。 就诊科室 妇科。 诊断流程 就诊时医生可能会问如下问题来初步了解病情，患者可提前准备好回答： 每次出血的时间（偶尔一次出血可观察，不需要处理）。 出血的量、颜色等。 是否伴有腹痛、腰酸等其他不适。 平时月经周期、量是否正常。 是否服用避孕药物、促排卵药。 是否患有宫颈炎症、子宫内膜息肉、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤等疾病。 是否有过剖宫产手术史等。 医生通过详细询问患者的病史、症状、月经情况等，并结合妇科检查、辅助检查，在排除其他引起月经间期出血的疾病后，可以明确诊断。 相关检查 医生查体 医生会对患者进行妇科检查，通过妇科检查可以了解是否存在阴道炎、宫颈病变及其他妇科情况。 双合诊或三合诊可了解盆腔是否有肿块以及子宫大小等情况。 实验室检查 血常规及凝血功能检查 可以排除全身性出凝血功能障碍性疾病，如再生障碍性贫血、血小板减少等。 肝肾功能检查 了解是否存在肝、肾功能不全。 激素检查 通过检测卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、催乳素（PRL）、孕酮（P）等性激素的水平，可以判断是否存在性激素紊乱。 影像学检查 超声检查：具有重要的诊断价值，通过 B 超可以了解是否存在盆腔肿瘤、子宫肌瘤、子宫内膜息肉等器质性病变。 特殊检查 基础体温测定 基础体温测定（BBT）是判断是否排卵的最简单易行的方法，排卵后基础体温升高 0.3~0.5℃，通常排卵的月经周期高温相＞10 天。 若出血是发生在体温上升后，则为围排卵期出血的可能性较大。 宫腔镜检查 必要时需要做宫腔镜检查，了解是否存在子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤等器质性病变。 通过宫腔镜检查可以在直视下发现结构异常并采集标本进行病理诊断。 治疗 一般情况下，如果偶尔出现围排卵期出血，出血量少且能在 2~3 天内自行停止，一般不需要治疗，注意日常观察即可。 对于频繁出现的围排卵期出血，或出血量较多时，应及时到医院进行检查明确诊断，除外同时合并的其他疾病。 如需使用激素类药物进行治疗，应在医生指导下选择和使用。 一般治疗 加强锻炼，多吃富含营养的食物。 保持精神放松，学会调节自己的情绪状态，思想上不要有过多的压力。 药物治疗 由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。 常用药物有孕激素、促进卵泡发育的药物、短效复方口服避孕药及止血类药物。 孕激素 甲羟孕酮：一种合成的黄体孕激素。 地屈孕酮：适用于体内有一定雌激素的患者。 促进卵泡发育的药物 常用药物为氯米芬，可以改善卵泡的质量，从而起到治疗围排卵期出血的作用。 对于有生育要求的患者是首选的治疗方案。 其他药物 口服避孕药（COC）：需从月经第 5 天开始使用，连续服用 21 天。 中医治疗 该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。 预后 一般随着排卵后黄体的形成，体内雌、孕激素逐渐升高，使内膜修复，出血可自行停止。 围排卵期出血如果反复出现，可能会给患者带来一定的精神负担，更可能因围排卵期出血而错过受孕时间，给社会及家庭带来不稳定因素。 日常 应多多学习了解围排卵期出血的相关知识。 在日常生活中可调整作息时间、注意休息，保证身心健康、放松，同时还需注意保持外阴清洁、干燥，防止感染。 日常生活管理 生活方式 出血期间注意休息，避免体力劳动和过度劳累； 穿着柔软、棉质、透气的内裤，并勤换洗； 调节紧张情绪，避免压力过大，保持心情愉悦。 饮食 以清淡饮食为主，忌食辛辣、寒冷及油腻的食物。 特殊注意事项 出血时禁止性生活，注意外阴清洁、防止感染。 预防 围排卵期出血无直接预防手段，但做好以下措施可减少围排卵期出血发生的几率： 学习了解关于女性排卵期特征等相关健康知识； 注意保持良好的心理状态，避免精神刺激和情绪波动； 加强锻炼，提高身体素质； 形成良好的作息时间，避免过度劳累。 参考资料 [1]张炜.经间期出血的病因与诊治[J].实用妇产科杂志,2016,32(12 ): 887-890. [2]谢幸,孔北华,段涛.妇产科学.第 9 版[M].北京:人民卫生出版社,2018: 21. [3]刘秀.经间期出血研究进展[J].中医药临床杂志,2015,27(8 ): 1194-1196. [4]翟家乐,杜鹃.经间期出血患者心理健康状况及相关影响因素[J].陕西中医药大学学报,2016,39(3 ): 71-73. [5]满玉晶,王玮玉,金文婷,于宝晶,孟凡琼,赵文娇.中西医治疗经间期出血的进展[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(86 ): 67-69. [6]郁琦，罗颂平. 异常子宫出血的诊治[M]. 北京：人民卫生出版社, 2017: 22-59. 以上内容由段华主任医师参与编审 相关阅读 01: 17 围排卵期出血会是宫颈癌吗？ 段华北京妇产医院北京妇产医院妇科微创中心主任 01: 17 围排卵期出血跟怀孕有关系吗？ 段华北京妇产医院北京妇产医院妇科微创中心主任 01: 16 围排卵期出血可以同房吗？ 段华北京妇产医院北京妇产医院妇科微创中心主任
张晓静
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hpv感染 通过接触而感染hpv 各种皮肤、黏膜病变以及肿瘤 性接触、接触病变部位及病毒污染物品可传染 有病变者局部药物、物理、手术等治疗 疾病定义 HPV是human papillomavirus的简称，即人乳头瘤病毒。根据病毒核苷酸序列不同，现已发现的HPV有150余型，不同型HPV致病性也有所不同。 HPV感染主要引起人类表皮和黏膜的增生性病变，例如，高危性HPV（16型、18型等）可引起阴道、宫颈上皮内病变，与宫颈癌等恶性肿瘤发生有关；低危性HPV（6型、11型等）可引起生殖器尖锐湿疣。 流行病学 发病率：目前国内暂无权威的该疾病发病相关数据。 好发人群：目前暂无循证医学证据支持该疾病好发于某一人群。 患者最常问的问题 HPV感染多久会癌变？ HPV感染进展为恶性肿瘤的时间无法估计，而且不同亚型的HPV感染，其恶变风险也不同。 HPV感染能带孩子睡觉吗？可以怀孕生孩子吗？ HPV感染主要是性传播，或是垂直、接触传播，都是皮肤黏膜与病毒接触进行的传播，因此在注意卫生的情况下与孩子同睡没有问题。 生殖道HPV感染在经阴道分娩时可能传染新生儿，但新生儿中生殖器HPV相关性疾病相当罕见；如果女性在分娩时患有生殖道疣，围生期传播的HPV6、11型能导致青少年患复发性呼吸道多发乳头状瘤仍很罕见，因此多数医疗机构并不推荐患有生殖道疣的女性在分娩时选择剖宫产。 HPV感染后可以打宫颈癌疫苗吗？ 所谓宫颈癌疫苗并非针对宫颈癌的疫苗，而是HPV疫苗，因此，如果感染了HPV，再接种疫苗，意义就大打折扣，但仍可以预防疫苗覆盖的其他未感染的HPV亚型。 病因 HPV主要经皮肤或黏膜接触传播，或接触病毒污染物间接传播，但这种传播途径只占少数。 基本病因 HPV对人类的皮肤、黏膜具有高度的亲嗜性，病毒可诱导上皮组织增殖，使表皮增厚并角化。上皮的增殖形成乳头状的瘤，也称为疣，即HPV感染的典型皮损表现。 传播途径 HPV感染具有传染性，主要通过下列途径进行传播。 皮肤或黏膜接触传播 多数感染来源于HPV感染者，生殖道HPV的传播通常是在性交或肛交时经过生殖器的接触传播。 间接传播 HPV通过接触病毒污染的物品间接传播，由于离体病毒难以长期存活，因此这种途径只占少数。 症状 HPV可引起诸多皮肤、黏膜病变，不同病变有不同的临床表现。 典型症状 HPV感染可引起多种疾病，不同疾病表现各不相同。 寻常疣 寻常疣可发生在全身任何部位，以手部较为多见，皮损一般呈灰褐色、棕色或正常肤色丘疹，表面粗糙，质地坚硬，多为黄豆大小或更大。 扁平疣 扁平疣好发于面部、手背及前臂等处，皮损为米粒至黄豆大小圆形或椭圆形扁平丘疹，颜色呈淡褐色或正常肤色，表面光滑，数量较多且分布密集，本病可自行消退。 尖锐湿疣 尖锐湿疣又称生殖器疣，主要表现为生殖器周围的丘疹、角化性斑块、乳头样或菜花样赘生物等皮损。尖锐湿疣易复发，但很少癌变。 鲍温样丘疹病 鲍温样丘疹病好发于男性阴茎、龟头，女性大小阴唇及肛周等处，皮损表现为扁平的褐色或褐黑色丘疹，直径数毫米至数厘米不等，可单发也可多发，可散在分布，也可群集性分布。 喉乳头状瘤 喉乳头状瘤主要表现为进行性声嘶，肿瘤较大者可失声，也可出现咳嗽、喘鸣和呼吸困难。儿童患本病时，常生长较快，较成人更易发生喉阻塞而危及生命。 下生殖道上皮内病变 下生殖道上皮内瘤变是一组疾病，包括外阴鳞状上皮内病变、阴道上皮内病变、宫颈上皮内病变。 外阴鳞状上皮内病变可表现为外阴瘙痒、局部皮肤破损或溃疡、丘疹、斑块、乳头状赘生物，部分患者可无症状；而阴道上皮内病变和宫颈上皮内病变的大部分患者无明显症状，部分有性交后出血。 就医 由于HPV感染具有较强的传染性、复发性，部分高危性HPV感染还可能癌变，因此当全身皮肤黏膜出现疑似HPV感染的疣状皮损，应及时就医，及时治疗。 就诊时医生可能会问如下问题来了解病史，患者可提前准备好相应的回答： 有哪些不舒服； 有什么变化规律； 出现这些症状之前发生过什么事； 以前是否就医，诊断过什么疾病； 接受过哪些治疗。 医生通过问诊和HPV感染引起的疣状皮损往往有助于做出初步诊断，还可进行组织病理学检查或病变组织中的HPV-DNA的检测，进一步明确诊断。 就诊科室 不同部位的病变就诊科室也不同，全身皮肤及外生殖器出现病变者，可去皮肤性病科就诊；阴道及宫颈病变的应去妇科就诊；喉部进行性声嘶、失声、咳嗽、呼吸困难等不适，应去耳鼻喉科就诊。 相关检查 医生查体 对于皮肤浅表皮损为主要表现的HPV感染，医生主要通过视诊、触诊判断皮损的性质。其他深部的病变，一般通过器械进行检查。 实验室检查 3%醋酸试验（醋酸白试验） 在可疑尖锐湿疣的皮肤上用3%醋酸涂抹或敷贴，3~5分钟后，如比涂抹皮肤发白，则为阳性，提示可能为尖锐湿疣。 HPV-DNA检测 HPV-DNA检测是重要的HPV病原学检查，可用于确诊HPV感染。 特殊检查 组织病理学检查 采集病变组织，在显微镜下观察微观结构，明确病变性质的检查手段，可用于明确各种HPV感染所致的疾病，并可用于与其他症状相似疾病进行鉴别诊断。 鉴别诊断 HPV感染主要需要与症状相似的各种疾病进行鉴别诊断，通过组织病理学检查以及HPV-DNA检测一般不难鉴别。 生于足部的寻常疣（跖疣）需与鸡眼、胼胝鉴别； 尖锐湿疣需与假性湿疣、阴茎珍珠状丘疹、扁平湿疣、鲍温样丘疹病鉴别； 鲍温样丘疹病需与脂溢性角化、尖锐湿疣、痣细胞痣、鲍温病等鉴别； HPV引起的外阴鳞状上皮内病变则需要与其他病因（如外阴湿疹、外阴白色病变、痣、棘皮瘤等）引起的外阴鳞状上皮内病变进行鉴别。 治疗 HPV感染无病变者可仅随访，其治疗方法包括药物治疗、物理治疗、光动力治疗、手术治疗等。 一般治疗 由于HPV尚无特异性的治疗药物，因此不采用全身给药治疗。局部治疗难以完全根除病毒，具有一定复发率，平时应注意锻炼、营养，以提高免疫力，减少复发。 药物治疗 由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。 药物治疗主要为外用剂型，主要包括角质剥脱剂、细胞毒药物、局部免疫调节药物等。 角质剥脱剂 角质剥脱剂可促进表皮细胞更新，调节表皮细胞增殖和分化，使角质层细胞疏松而容易脱落，用于改善HPV感染引起的角化皮损，常用药物有维A酸。 细胞毒药物 细胞毒药物可抑制DNA和RNA合成，从而改善HPV感染引起的增生性的皮损，但此类药物可能遗留色素沉着，面部应用时需慎重，常用药物有氟尿嘧啶。 局部免疫调节药物 局部免疫调节药物可诱生多种细胞因子（如α-干扰素），间接起到抗病毒作用，常用药物有咪喹莫特。 手术治疗 对于喉乳头状瘤、癌变风险较高的高级别生殖道上皮内病变，或其他局部治疗无效的疣类病变，医生可能建议手术切除治疗，对于已恶变及发生淋巴结转移者，还可能需要进行扩大切除以及淋巴结清扫术。 中医治疗 该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。 其他治疗 均为局部治疗，用于破坏、清除病变组织。 物理治疗 物理治疗主要有CO2激光、高频电刀治疗、微波、液氮冷冻等手段，使病灶坏死、脱落，用于较小的病灶，较大的，需要光动力治疗或手术治疗。 光动力治疗 光动力治疗的原理是首先在病变局部应用光敏剂，如氨基酮戊酸，然后再对用药部位进行光照，利用光敏反应，引起局部炎症，并可导致被HPV感染的组织死亡，可用于寻常疣、尖锐湿疣、鲍温样丘疹病的治疗。 预后 HPV感染引起的疾病众多，预后也不尽相同。 寻常疣：一般预后良好，约65%患者一年内可自然消退，约90%患者5年内可消退，仅少数患者可复发； 扁平疣：与寻常疣类似，其自然消退率在各种HPV感染中最高，少数可复发； 尖锐湿疣：一般预后较好，但有一定复发率。一般认为，治疗后6个月无复发者，则复发概率较小。虽然本病可能复发，但经过规范治疗一般可治愈。此外，部分患者经过治疗会进入无临床症状的亚临床感染状态，仍具有传染性，值得引起警惕，需要监测HPV-DNA检测以明确诊断，并继续随访； 鲍温样丘疹病：一般预后良好，有一定自愈倾向，也可能治疗后复发。另外，曾有少数本病演变为鳞癌的报道； 喉乳头状瘤：主要发生在儿童时，生长较快，易复发，且可能出现喉阻塞引起呼吸困难，但7～8岁后，病情便逐渐缓解。成人喉乳头状瘤有一定恶变倾向； 下生殖道上皮内病变：根据组织分化程度，可分为低级别和高级别两类。低级别上皮内病变分化成熟，治疗后复发率低，部分可自行消退。高级别上皮内病变分化程度低，具有高复发率和转化为浸润癌的风险。 并发症 癌变 高危性HPV感染、高级别上皮内病变有一定癌变的风险，诊断时应明确组织病理学类型。如为高级别上皮内病变，应积极治疗并定期随访，以便发生癌变时能及时治疗。此外，尖锐湿疣和鲍温样丘疹病也有个别恶变的报道，仍需引起注意。 瘢痕及色素沉着 局部治疗（包括物理、药物、光动力治疗及手术）后可能遗留的结果，物理治疗、手术治疗可遗留疤痕，而局部细胞毒药物可能遗留色素沉着。 日常 日常生活中应注意饮食及锻炼，以提高免疫力，有助于减少复发。HPV感染具有一定复发性，因此应注意密切观察病情变化，定期随访。HPV可通过性接触传播，治疗时应与性伴侣隔离（如使用避孕套）。 HPV预防可通过注射HPV疫苗，或避免接触传播、洁身自好等行为进行一定程度的预防。 日常生活管理 免疫力低下者，不但治疗效果不如免疫力正常者，治疗后也更易复发。因此，生活中应注意通过营养全面的饮食和一定的体育锻炼，增强免疫力以减少复发。如患有免疫缺陷性疾病，要积极治疗。此外，要避免不必要的有免疫抑制作用药物的应用。 HPV可通过接触病变部位，或接触被病变部位污染的物品而传播，因此，在患者体表部位HPV感染时，尤其要注意，避免与他人发生直接接触，患者使用的物品也要定期消毒，减少与他人接触的机会，以免发生传染。 HPV可通过性接触传染，虽然安全套可降低生殖道HPV感染的危险性，但未被安全套覆盖或保护的区域，如阴囊、阴唇、肛周等部位仍可被传染，因此，在尖锐湿疣患者仍具有传染性时最好避免性生活。 日常病情监测 HPV感染具有复发性，部分病变还有癌变的可能，因此除了要遵医嘱定期复诊外，平时也要密切观察病情变化，如发现新发皮损，要及时就医，积极治疗。 特殊注意事项 HPV感染可通过性接触传播。因此，应与性伴侣一同治疗。 预防 HPV感染预防可分为疫苗接种及行为预防两部分。 疫苗接种 目前，预防HPV的疫苗有3种，分别为2价、4价和9价，意思是分别可预防2种、4种和9种HPV亚型。接种年龄方面，只要达到接种年龄低限者，越早越好，年龄越大，已感染HPV的风险越高，最好在发生首次性生活前接种，以最大限度避免感染。2价、4价、9价接种年龄分别为9～45岁、20～45岁、16～26岁。 虽然男性也具有HPV感染风险，但根据我国大陆地区规定，暂无男性适应症，因此男性暂时无法在大陆地区接种HPV疫苗，如有需要，可以去我国其他地区，例如香港接种。 行为预防 避免与患有寻常疣、扁平疣的人接触，同时也要避免接触寻常疣、扁平疣患者的生活用品； 由于HPV可通过皮肤黏膜微小的破损进入表皮，引起感染。因此，外伤、摩擦、多汗等因素都可能破坏皮肤黏膜的屏障，而增加感染风险，应当注意运动及职业保护； 洁身自好，可减少感染HPV的风险。 参考资料 [1]李凡，徐志凯主编.《医学微生物学》（第8版）[M].北京：人民卫生出版社，2013年，316-318. 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张晓静
主治医师
邯郸市妇幼保健院
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