病例介绍

张女士，58 岁，小学教师。3 年前退休后赋闲在家，自感“孤独”，感觉无所事事，开始并未在意，后期逐渐出现失眠，具体表现为入睡困难，且多梦，偶尔头痛，疲乏无力。一直未经系统治疗，每月会有间断几日的好转，但大多数时间自觉精力不足。

半年前因女儿结婚，之前的头痛加重，有时冷，有时皮肤又有烧灼感，皮肤沾到衣服就像针扎一样疼痛。而且总是感觉心慌、胸闷，喜欢长叹气。后背也疼痛，沉重，就像压了一块石头一样，偶尔家里来客人，聊天时她会感觉烦躁。总是愁眉苦脸，家务活也不愿干，经常对爱人发脾气，遇事容易急躁，多数时间在家，不愿出门，大多数时间把自己关在屋里，拉紧窗帘，感到光线异常刺眼，听到电话铃响也会吓一跳，不准开空调。多次到综合医院检查 B 超、CT、心电图、化验等都没有发现明显异常。1 周前，女儿特意从外地赶回来，带母亲来到我医院治疗。

既往史：患者称自己一直有“肠炎”，经常上厕所，尤其着急时更容易加重。除此否认其他疾病。

个人史：患者足月顺产，胞一行一，高中文化。18 岁毕业后从事于教育行业，24 岁结婚，婚后夫妻感情和睦，无不良事件刺激。

性格特征：平素性格开朗，无不良嗜好。

家族史：否认两系三代家庭成员中精神异常者。

精神检查

患者衣着整洁，但面容憔悴，双眼无光。意识清晰，接触、沟通欠主动，注意力缓慢。自诉主要问题是身体难受，疼痛，连光线射在脸上都感觉不舒服。后来总是检查不出原因才出现的心烦、爱发脾气。感觉心情“还可以”，否认轻生念头，只是不愿见人，不愿讲话。认为自己的病一时半会不会被治好，提到此长叹一声。

诊断与治疗

入院诊断：伴有躯体症状的重度抑郁发作。

入院后检查：心电图示： ST-T 改变。B 超：脂肪肝。余化验均无明显异常。

治疗：入院后给予患者度洛西汀治疗，20 毫克/日；坦度螺酮 10mg,每日三次口服；唑吡坦 10mg,睡前口服，当晚睡眠改善。

治疗第三天，除睡眠外其他无明显改善，检查生命体征无异常，患者无新增不良主诉，遂调整度洛西汀至 40mg/日，同时安抚病人情绪，关注患者的饮食、健康及心理等方面变化。

入院第 7 日，患者头痛改善较明显，对治疗充满信心。这时能够主动关心询问自己的检查结果，并且在女儿的陪伴下下楼散步。

入院第二周，患者感觉精神头比以前好了，讲话明显较之前主动了。而且，自己一直没说，之前总感觉脑子不好使，以为是老年痴呆前兆，现在感觉记忆力和注意力都有所恢复，但身体的不舒服感觉仍然存在。

入院第三周，病情较第二周无明显改善。

第四周，感觉身体不舒服的感觉明显减轻了，也愿意洗澡了，之前总是不敢经常洗澡，因为澡巾搓在身体上非常疼。更加惊奇的是，患者近日的“肠炎”也减轻了。经科室讨论，评估患者病情康复，同意出院，回家继续服药巩固治疗……

总结

患者为老年女性，入院时虽然以“身体不适”为主诉，但通过观察和病史，发现患者已存在抑郁情绪 3 年之久，具体可表现注意力缓慢、无价值感、自我评价低、食欲下降、意志活动减退，且伴随有明显的躯体不适感，影响患者的正常生活，故诊断重度抑郁，伴躯体症状。

结合患者既往疾病：称自己一直有“肠炎”，经常上厕所，尤其着急时更容易加重，怀疑很可能为肠易激综合征。

药物选择

度洛西汀属于 SNRI 类抗抑郁药，为临床常用抗抑郁药, 其作用机制为同时增强 NE 与 5-HT 能递质系统, 促进 5-HT 神经传导, 进而间接提高大脑及脊髓内 5-HT、NE 浓度。度洛西汀用于老年抑郁症患者中抗焦虑、抗抑郁效果显著, 可增强患者对疼痛的耐受力, 缓解躯体疼痛症状。而患者除了存在抑郁症状外，还存在明显的焦虑症状，所以应用坦度螺酮，用以辅助治疗，能达到度洛西汀的协同作用。

在精神科，“满血状态”指的是“多巴胺、五羟色胺、去甲肾上腺素等神经递质”的充足，充足的状态下，人看起来很有精气神，然而这其中任何一种物质不均衡都可能出现病症。

怕光、怕声音和疼痛感增加，归根结底，可统一命名为“感觉过敏”。

正常状态下，我们的去甲肾上腺素神经元(NE )主要分布在脑干背侧的脑桥和中脑交界处的蓝斑核。而五羟色胺（5-HT）主要分布在脑干背部中缝两侧的缝际核群。NE 和 5-HT 正常时能够维持着我们的情感状态，以及对痛觉神经的抑制作用。

出现抑郁症状时，人蓝斑核处的 NE 不足，导致上行传导不充分，就出现的“无精打采，注意力不集中”等抑郁症状；同样由于 NE 不足，导致下行传导受到抑制，脊髓不能抑制外周传来的疼痛信号，就出现了以“疼痛”为主要表现的症状。

在脑干背部中缝两侧集中着 5-HT 神经元，向上投射，能够保持大脑皮层和边缘系统中情感的迟钝状态，向下投射至脊髓后角，能够抑制外周痛觉信号传入，由于抑郁时 5-HT 不足，导致出现情绪不稳，痛觉阈值下降。

当抑郁时，脑内 NE 和 5-HT 能都不足，导致抑郁和疼痛。而抑郁和焦虑往往互相伴随，焦虑症状出现时，杏仁核区异常兴奋，而杏仁核距离听觉中枢和视觉中枢很近，当兴奋传导至听觉和视觉中枢时，就出现了对听觉和视觉的过敏，具体表现轻微的刺激，患者便做出很大反应，甚至受到惊吓。

有数据显示：抑郁患者伴有躯体疼痛症状的患病率约为 65%，常见的疼痛部位有胃肠道、背部、关节和四肢等。而这些疼痛的症状往往掩盖了抑郁症状本身，所以才会有很多人不断的检查却没有异常发现。

值得一提的是，抑郁症伴发的躯体疼痛会随着抑郁症加重而加重。这就提示我们，如果因为疼痛已经就诊于多个科室，做了多项检查却没有发现病变时，要考虑是否为抑郁情绪所致。

诊断一旦确立，应尽快选择恰当的治疗方案。

临床上，SSRI 类和 SNRI 类都属于治疗抑郁的一线用药。但综上我们可以看出，对于伴随有躯体疼痛的老年抑郁患者，需要增加 5-HT 的同时，增加 NE 的浓度，这就要考虑 SNRI 类作为首选。

提到 SNRI 类，就要想到另外一种代表药物——文拉法辛，相比于度洛西汀，从治疗效果上，二者并无明显差异。在剂量上，度洛西汀在低剂量时即可显示出其 NE 与 5-HT 的“双通道”作用，而文拉法辛则需要在 150 毫克以上才能发挥其双通道作用。从这一点上，度洛西汀比文拉法辛作用更加均衡。