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诊间故事

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窦攀

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#诊间故事#

溜溜一天，上午给一个线上会议讲《妊娠期糖尿病的营养治疗》，中午和下午会诊病房的病人。与门诊病人相比，病房里的病情更加凶险、危重、复杂。

比如今天的这个女孩，从小对阳光过敏，没太在意，现在原本已经进入了阖家幸福的孕期，但是孕 17 周时，女孩突发严重呼吸困难、胸闷气短、血小板进行性降低，在北大医院、协和、安贞等医院的心内、妇产、风湿、肾内、重症医学、麻醉等科室联合会诊后考虑是系统性红斑狼疮引起的肺动脉高压和心肺衰竭，必须尽快剖宫产终止妊娠，但是就在麻醉时又再一次突发危象，女孩陷入九死一生。经过我们医院全力抢救、甚至使用了体外呼吸与循环（ECMO）才把女孩从死亡线上拉了回来，可是肚子里的孩子却不得不过早的离开人世。

女孩禁食多日后重新肠内营养但一直存在腹胀、恶心和呕吐，我制定了禁食多日后重新启动营养的肠外和肠内联合方案，热卡由 15 千卡/公斤体重起逐渐增加到 25 千卡/公斤体重，制定糖、脂肪、蛋白质的量和比例，补充谷氨酰胺、电解质、维生素等，肌肉注射维生素 B1 防止再喂养综合征，肠道内建议少量糖盐水、米汤等等。

尽管已经临近深夜，想起这个患者，心里还是很难过。

又想起之前的一些患者，其中一个 37 岁女孩，做试管婴儿生下双胞胎孩子后三个月发现已经转移的恶性肿瘤，后来化疗做到头发脱光、皮包骨头、肠梗阻呕吐之后越来越无法耐受治疗，短短 1 年多点去世，剩下两个嗷嗷待哺的娃刚出生就见不到妈妈，这是幸，还是不幸？……

可以说，每对母子都是生死之交。

女人们总在担心自己“生孩子到底有多疼、多危险？”而与之对比的是男人的态度：“她是不是有点矫情？不就是生个孩子吗？还不都是这么过来的。”

矫情？在中国，每天有约 830 名产妇死亡，其中产科出血、羊水栓塞、妊娠合并心脏疾病和妊娠期高血压疾病是死亡的主要原因。死于生产从来不是一句笑话！

女人生孩子，是用生命做赌注的一场冒险；每个妈妈，都是自己孩子的英雄！

做好产前深度检查、规范治疗，规范孕期体检，更重要！

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文章化疗患者骨髓抑制的营养和饮食

什么是骨髓抑制？骨髓抑制是多数化疗药的常见毒性反应,大多数化疗药均可引起有不同程度的骨髓抑制,使周围血白细胞、血小板、红细胞等数量减少。为什么化疗药物会造成骨髓抑制？化疗药物针对的是生长活跃的细胞，除恶性肿瘤细胞外，骨髓造血干细胞、消化道粘膜、皮肤及其附属器、子宫内膜和卵巢等器官或组织的细胞更新亦较快，这是化疗药物导致相应不良反应的组织学基础。骨髓抑制怎么来判定？因粒细胞平均生存时间最短，约为6-8小时，因此骨髓抑制常最先表现为白细胞下降；血小板平均生存时间约为5-7天，其下降出现较晚较轻；而红细胞平均生存时间为120天，受化疗影响较小，下降通常不明显。多数化疗药物所致的骨髓抑制，通常见于化疗后1-3周，约持续2-4周逐渐恢复，并以白细胞下降为主，可有伴血小板下降。所以在化疗后可检测白细胞和血小板的数量来判断是否发生了骨髓抑制。骨髓抑制的药物治疗？ 1.纠正贫血，补充铁剂和维生素B12、叶酸等，必要时输入浓缩红细胞，和重组人促红细胞生成素（促红素，EPO）的应用。 2.因粒细胞减少，应预防化疗后感染，一般认为，对于粒细胞减少伴有发热的患者，均使用抗生素；对于4度骨髓抑制的患者，无论有无发热，均必须预防性使用抗生素。 3.重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF) 的应用： 4.化疗后血小板减少时，应减少活动，防止受伤，必要时绝对卧床；避免增加腹压的动作，注意通便和镇咳；减少粘膜损伤的机会：食用软食，禁止掏鼻挖耳等行为，禁止刷牙，使用其他口腔护理方式。 5.输注单采血小板能迅速提升血小板数量，从而防止在血小板最低阶段出血的发生。 6.有严重恶心、腹胀等胃肠道症状者可进行药物治疗，比如盐酸托烷司琼等。化疗骨髓抑制的患者应该如何饮食？ 1.化疗可导致患者摄入减少，消耗增加，免疫力下降。因此，化疗期间建议采用高蛋白质、高维生素的饮食营养原则，即在平衡膳食的基础上摄取足量富含蛋白质的食物，如鸡蛋、鱼禽畜瘦肉、大豆制品、酸奶等蛋白质，以利于身体组织修复及白细胞再生。蔬菜水果富含抗氧化维生素，有助于平衡体内的自由基，减轻化疗反应。 2.化疗可能导致消化道黏膜损伤，应注意选择清淡、细软易消化的食物，如鸡蛋羹、清蒸鱼、肉丸子、肉沫、豆腐、酸奶、软饭、龙须面、馒头、细软的蔬菜等。避免油腻粗、味道太浓或辛辣刺激的食物，以减轻消化道的负担。贫血患者，建议适量补充富含铁元素的食物，如红肉及动物肝脏、动物血等，帮助红细胞及血红蛋白的恢复；不建议任意食用食疗偏方，如大量摄入猪蹄汤、五红汤、生酮饮食等，以免因饮食不当造成营养不良。 3.对于食欲不好及恶心呕吐的患者，饮食一般建议注意少量多餐，注意补充水分，避免脱水。除外食物中的水分，每天建议额外饮水8～10杯(1杯200ml)；食欲不佳者建议两餐间或饭前30分钟喝汤水，以免影响进食。当进食明显受限时，应该及时开启口服营养补充剂进行营养支持。 4.骨髓抑制、中性粒细胞低的患者应注意食品卫生，禁食生食，如蔬菜沙拉、生鱼片、泡菜等，外卖的熟食及常温放置时间超过2小时的食物需彻底加热后才能食用。禁止食用开水冲鸡蛋、油炸食物、肥肉及煎烤肉、生牛奶、冰激凌、烙饼、坚果、酒精饮料。化疗骨髓抑制的患者应该何时开始关注营养？很多患者经常是做了几次化疗，体重下降十几斤，瘦的难以经受下次化疗了，才开始关注营养，但是已经有些晚了！化疗会引起胃肠道反应加重营养不良，营养不良会加重骨髓抑制、影响化疗效果。所以需要化疗的患者营养支持的时机应提前至化疗开始前，并在化疗过程中，定期(每周期1次)营养评估，早期发现营养不良，早期营养干预，以免营养状况进一步恶化影响化疗效果。

窦攀

副主任医师

北京大学第一医院

文章孕吐恶心反胃、食欲不振，孕期营养如何保证？

怀孕是件开心事，但在整个孕期，孕妈却会因为各种妊娠反应，导致快乐大打折扣，比如孕早期的早孕（孕吐）反应。妊娠期孕吐反应( nausea and vomiting of pregnancy，NVP）是指在妊娠前3个月内出现，且排除其他原因的恶心、呕吐。一、在孕9周，孕吐症状最为严重孕吐、恶心一般在妊娠的4~7周出现，约在第9周症状最为严重，12周后逐渐减轻，小部分患者在第20周消退。提示：若恶心呕吐的起始时间是在妊娠的10周以后，需考虑是否由其他原因引起，包括消化性溃疡、胆囊炎、胃肠炎、肝炎、胰腺炎、泌尿生殖疾病(如泌尿系感染或肾盂肾炎)、代谢性疾病、神经系统疾病和药物引起的恶心、呕吐。二、面对孕吐，该如何缓解不适？对于孕早期没有明显孕吐反应者，可以继续保持平衡膳食原则；对于孕吐较为明显或食欲不振者，可以在孕早期根据自己的饮食爱好选用适口且容易消化的食物；采取少食多餐，尽可能多地摄入食物，特别是富含碳水化合物的谷薯类食物和水果，防止孕早期低血糖酮症的发生。进餐的时间、地点也可依个人的反应特点而异，只要有食欲的时候，都可以进食，可清晨醒来吃，也可在临睡前进食。应对早孕反应可尝试以下饮食措施： 1)早晨可进食干性食品如馒头、面包干、饼干、鸡蛋等； 2)避免油炸及油腻食物和甜品，以防止加重恶心的症状； 3)可适当补充维生素B1、维生素B2、维生素B6等以减轻早孕反应的症状； 4）如果进食明显少于正常需要量的60%并引起明显体重下降，应进行个体化的营养补充。三、孕吐恶心食欲下降，也要保证每日热量有些孕妈在妊娠反应的时候会因为进食减少导致体重快速下降，不仅容易引起母亲和胎儿的低血糖，还容易发生酮症，影响胎儿神经系统发育。所以孕早期再难受也要保证每天至少生重100克的主食或400克水果。另外食糖、蜂蜜的主要成分为简单碳水化合物，易于吸收，进食少或孕吐严重时食用，可迅速补充身体需要的碳水化合物。一些孕妇奶粉、全营养补充剂、匀浆膳就比较适合于只能以水果、蜂蜜度日且体重快速下降的孕妈妈了。如此一来这样既能防止低血糖、电解质紊乱、酮症，又能保障避免热量不足致蛋白质脂肪分解，影响宝宝发育。四、小心妊娠剧吐（HG），必要时及时就医数据显示，有超过80%的妊娠期妇女可发生妊娠期恶心、呕吐，大多数孕妇只限于晨间起床后空腹状态及饭后发生呕吐。但也有部分孕妇呕吐反复发作，进食即吐，甚者不能进食，导致体液平衡失调及代谢紊乱，以致严重影响营养素的摄入。所以，如果孕吐已经严重影响生活和身体情况时，应及时向医师寻求帮助，必要时可以根据医生安排进行居家的营养补充、或者住院的静脉补液治疗。最严重的情况，也就是发生了妊娠剧吐的时候，是需要住院治疗的——当每日孕吐时间延长并伴有体重减轻超过妊娠前5%、脱水、电解质失衡时，就考虑属于妊娠剧吐( hyperemesis gravidarum，HG)，HG是妊娠期孕吐反应( nausea and vomiting of pregnancy，NVP）的严重类型。早孕反应及妊娠剧吐，如不及时纠正治疗，就会导致胎儿营养缺乏，甚至影响胚胎早期发育引起胎儿畸形的风险，如心脏畸形、无脑儿或脊柱裂等，因为妊娠早期是胎儿器官形成的分化期。所以，再次提醒孕妈，孕吐不要硬扛！该寻求帮助时，一定要积极寻求帮助。因为这不是什么大惊小怪的事情，更不必因为害怕耽误治疗而引起不良后果！

窦攀

副主任医师

北京大学第一医院

文章怀孕早中晚期，应该如何挑选营养补充剂？

妊娠期是生命早期 1000 天机遇窗口的起始阶段，营养作为最重要的环境因素，对母子双方的近期和远期健康都将产生至关重要的影响。孕期胎儿的生长发育、母体乳腺和子宫等生殖器官的发育，以及为分娩后乳汁分泌进行必要的营养储备，都需要额外的营养。因此，妊娠各期妇女膳食应在非孕妇女的基础上，根据胎儿生长速率及母体生理和代谢的变化进行适当的调整。从理论上将，准妈妈如果能有个体化的精细孕期营养方案，是无需额外服用过多营养补充剂的。但是孕期时可能会因为各种原因，单纯依靠饮食准妈妈无法满足需要，这时可以适当服用一些营养补充剂。备孕期及孕早期营养补充剂重点：叶酸叶酸参与氨基酸代谢、核苷酸的代谢、血红蛋白及甲基化合物的合成，是细胞增殖、组织生长和机体发育不可缺少的营养素。叶酸缺乏可使孕妇先兆子痫、胎盘早剥的发生率增高，胎盘发育不良，导致自发性流产。孕早期叶酸缺乏可引起胎儿神经管缺陷，表现为脊柱裂和无脑畸形等。天然食物中的叶酸不存在摄入过量而致中毒的问题，但长期摄入大剂量合成叶酸可能干扰锌的吸收，从而导致锌缺乏，使胎儿发育迟缓，低出生体重发生风险增加。 2013 年《中国居民膳食营养素参考摄入量》建议围产期妇女应补充叶酸 600μg/d。叶酸可来源于肝脏、豆类和深绿色叶菜，但食物叶酸的生物利用率仅为补充剂的 50％，因此应补充 600 μg/d 叶酸或食用含有 600μg/d 叶酸强化剂的食物。此外，叶酸的补充需从围产期开始；对那些曾经生育过神经管畸形儿的母亲，在孕期还应在医师指导下继续补充叶酸，补充量可达到 4.0 mg/d。孕早期可选保健品：孕妇奶粉孕早期应维持孕前平衡膳食。如果早孕反应严重，可少食多餐，适当饮用孕妇奶粉，因为这种营养补充剂中，无论是热量还是七大营养素，数量都较为均衡，可以满足孕妇经饮食不足的能量及营养素需求。需要注意的是，万万不可因为食量减少，而疯狂饮用，这么做反而会致使体内热量过多，对母儿不利。孕中晚期：铁补充剂孕中晚期，常常发生生理性贫血，同时由于孕妇饮食不科学，可能发生缺铁性贫血。为预防早产、流产，满足孕期血红蛋白合成增加和胎儿铁储备的需要，孕期应常吃含铁丰富的食物，建议：一日三餐中应该有瘦畜肉 50～100g；每周 1 次动物血或畜禽肝肾 25～50g；而在摄入富含铁的畜肉或动物血和肝脏时，应同时摄入含维生素 C 较多的蔬菜和水果，可提高膳食铁的吸收与利用率。铁缺乏严重者可在医师指导下适量补充铁制剂。孕中晚期： n-3 不饱和脂肪酸自孕中期开始，胎儿生长速率加快，应在孕前膳食的基础上，增加奶类 200g/d，动物性食物（鱼、禽、蛋、瘦肉）孕中期增加 50g/d、孕晚期增加 125g/d，以满足对优质蛋白质、维生素 A、钙、铁等营养素和能量增加的需要。建议每周食用 2-3 次鱼类或 n-3 不饱和脂肪酸制剂，以提供对胎儿脑发育有重要作用的 n-3 不饱和脂肪酸。孕中晚期：钙自孕中期开始，胎儿生长速率加快，骨骼发育加速，所以对钙的需要也明显增加。孕妈妈每天的钙摄入，从孕早期每天 800 毫克，增加到了 1000 毫克，所以孕妈妈应在孕前膳食的基础上，增加奶类 200g/d，大豆制品 100g/d，以满足对钙增加的需要。但是，孕晚期需要格外补充高钙食物，并不代表一定要服用钙补充剂喔，只有当食物摄入不足时，才建议口服钙剂补充。【孕期钙剂如何选择？】目前市场上的营养制剂琳琅满目，无机酸钙（碳酸钙、磷酸钙、氯化钙）、有机酸钙（柠檬酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙）、含维生素 d 的钙制剂等，这么多种类，到底怎么选择呢？先了解一下无机酸钙和有机酸钙的区别： 1.无机酸钙：优点：价格低、钙含量高；缺点：需要胃酸的帮助才能吸收，不适合胃肠道功能不好以及便秘的人群。 2.有机酸钙优点：吸收快，更适合消化功能差的人群，不引起便秘；缺点：价格高目前市场上还有一个钙制剂:含有维生素 D 的钙制剂，但通常维生素 D 的含量都比较低。所以，孕期关于营养补充剂的选择要慎重，每一个女性从备孕开始都应该找营养医师根据自己的情况制定营养方案，切记千万不要盲目相信广告或者朋友随意购买服用营养补充剂。

窦攀

副主任医师

北京大学第一医院

文章如何科学减盐、减油、减糖？

我国居民人均每日食盐、油糖等摄入量超标，存在不合理膳食现象，导致超重率，肥胖率分别都有增长，所以减盐减油减糖，非常必要。在《中国居民膳食指南(2016 )》中有推荐中国居民「培养清淡饮食习惯，吃高盐和油炸食品」的习惯，而糖，也别忽视了，虽然甜蜜，但是也很危险。控油的关键，在于烹调方式脂肪摄入过多会导致肥胖，而《中国居民膳食指南(2016 )》推荐 2 岁以上健康人群每天食用油脂 25-30 克，并合理选择享调油。铁锅换成不粘锅，看得见油量; 学会看食物标签; 在外就餐油盐过多，吃之前涮一涮; 烹调方法要改变，多选择蒸煮炖和凉拌，少煎炸和炒菜。脂肪也有“好”之分，如糕点/饼干/派/黄油/起酥油/五花肉/动物脑中的坏油脂，植物油/肉质肥美的鱼/坚果中的“好油脂” 控制油脂不代表不摄入，缺乏健康油脂最常见的表现就是脂溶性维生素和脂肪酸缺乏引起的皮肤改变，长期还会引起脂代谢紊乱，每日摄入应在推荐范围之内不应过于限制。二、糖，可以偶尔甜蜜饮食中的糖如果摄入过度，是导致龋齿最重要的危险因素。糖的过多摄入会造成膳食不平衡，增加超重、肥胖以及糖尿病等慢性疾病患病风险。另外爱美人士注意：有大量研究证明:“经常吃甜食，皮肤容易产生青春痘、脂溢性皮炎等问题。因为甜的食物会刺激皮肤长痘痘、出油，结果皮肤就会毛孔粗大，看起来不仅显得油腻还会显老。所以根据中国居民膳食指南推荐:成年人每人每天添加糖摄入量不超过 50g，最好控制在 25g 以下，糖摄入量控制在总能量摄入的 10%以下。三、“盐”多，必失食盐中主要是钠离子对肾脏的损伤最大，所以，控制摄取食盐是肾病饮食疗法中最基本的要求。根据最新膳食指南，我们普通人推荐一天的食盐量是 5g 左右，而肾病病人一般要求食盐量控制为每天 3g 左右，约等于半个啤酒瓶盖的量。除了炒菜用的盐，还有很多调味品，(如酱油、豆瓣酱、番茄酱)加工食品(如火腿、香肠、面包、培根、面条)也都含有盐，一般包装袋上标明了盐(Nacl )的含量。食用食品时应该仔细研究一下配料表，警惕食用。而含盐较多的食品还有:腌制食品，如泡菜、腐乳、咸鸭蛋、熏肉、腊肉、咸鱼、烧烤食物、果脯类食品等及咸味零食。如何更好地控制食盐摄入量? 在购买和食用食品之前，养成阅读标签的习惯，了解食物各种成分的含量和比例，有助于计算自己每日的摄入量; 尽量避免食用加工过的食品，如包装后、腌制后的食品等，这些东西往往具有很高的含盐量; 在烹制食品的时候少放盐。控油、控盐、控糖是预防和治疗高血压、心血管病、肥胖症、糖尿病等慢性病的重要部分。新的一年，少即是多。为了自己的健康，按照中国居民膳食指南推荐，让健康的饮食习惯成为自己生活的一部分。

窦攀

副主任医师

北京大学第一医院

文章诊间故事

#诊间故事# 门诊，一位 90 公斤以上级的女士、带着她 90 公斤的 15 岁的女儿（闭经、多囊卵巢综合征、黑棘皮症）来减肥。前期所有的交流里，都是这位妈妈在不停的抢着说，孩子怎么不听她的话，孩子怎么偷着买零食、孩子怎么懒不爱出门、孩子怎么内向不爱跟哥哥们玩…… 而她的女儿在旁边，全程很沉默。很难想象这个孩子幼小的心灵里，每天接受着来自最亲爱的妈妈的责备，还能有多少的自尊心和自信心。与之明显对比的，昨天晚上，看到闺蜜的朋友圈里发了这样的一个照片和一段话： “这是一位妈妈为一双儿女做的“赞美树”，每天晚上睡觉前都要写出来孩子这一天当中值得表扬的地方。你看这棵树，枝繁叶茂的样子看起来确实很有成就感，都是一复一日坚持和努力的结果。而这样做的好处是，无论孩子能力怎样，孩子都会是一个自我评价不错的人。接纳自己，别人才更容易接纳你。

窦攀

副主任医师

北京大学第一医院

文章特殊新年，如何健康吃喝？营养专家谈→

过年与亲朋好友团圆、聚餐当然高兴，但是一定要注意节日期间的饮食。特殊新年，如何健康吃喝？一起看看北京大学第一医院营养科副主任医师窦攀的专业建议。问题一：年关美食琳琅，幸福就是顿顿吃大餐？专家观点1：暴饮暴食易引发急性疾病春节团聚期间，仍需重视科学合理的营养摄入，避免过度劝酒与大吃大喝。一次性摄入过多脂肪、高蛋白食物、酒精等易导致人体胰液分泌过多，从而诱发急性胰腺炎。专家观点2：高尿酸及痛风人群需格外注意高尿酸及痛风人群春节期间，需格外注意把控饮食类别及食量。高尿酸患者每天可摄入2~3两猪牛羊、鸡鸭鱼虾肉，但不可摄入过多肉汤。建议每日饮水1500~2000毫升以上，以保证体内尿酸排出。痛风急性期患者建议控制肉类摄入量，但是每日250~300毫升奶制品，1~2个完整鸡蛋保证蛋白质摄入，从而防止蛋白质类食物缺乏。问题二：春节聚会时，亲戚劝酒怎么办？专家观点：建议酒精摄入量为0 春节期间，对于任何人群，酒精的推荐摄入量均为0。即使是阳康人群，身体虽无急性严重健康问题，但可能仍存在干咳、咽喉痛、运动后心慌等不适症状，此时应避免酒精摄入，从而降低心脑血管等疾病的诱发风险。身体完全正常的情况，男性每日最大饮酒量不超过25克，女性不超过15克（折合葡萄酒为半杯到一杯、白酒为一两、啤酒为一瓶）。问题三：阖家团圆，日常生活护理需要注意什么？专家观点1：冷冬已至，保暖措施不可少帽子手套齐上阵，口罩也是保暖利器。年关寒冷，突然与冷空气接触易刺激呼吸道，进而引发呼吸道疾病、老年人心脑血管意外等。专家观点2：均衡饮食是健康之本均衡饮食方能身康体健，依照《中国居民平衡膳食宝塔（2022）》要求，建议每日摄入约3~6个拳头大小的主食、一斤新鲜蔬菜、1~2个拳头大小的新鲜水果、半斤到一斤奶制品、一个中等大小鸡蛋、一掌心大小的豆制品、四指体积大小的肉类。食用油每日可摄入20~30毫升，即平时正常烹炒用量。油炸食品、二次加工食品、二次过油食品虽美味，但不宜食用过多。专家观点3：气温较高时，可适当通风阳光充足、温度较高的时间段，可开窗通风10~15min，使室内空气得到适当循环流通。专家观点4：老年人当心脚下，防滑防摔冬季早晚路面最易结冰，小心谨慎出行，可避免不必要的意外伤害。中老年人尤其需要注意天气情况及出行时间，以免跌倒。

窦攀

副主任医师

北京大学第一医院

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窦攀

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窦攀

副主任医师

营养科

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