四年痤疮，中西医都试过，外用药也用了很多，最近又开始发炎了，怎么办？
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医者荣耀
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我从小就是一个皮肤敏感的人，四年前，我的脸上开始长痘，起初我并没有太在意，认为只是青春期的正常现象。然而，随着时间的推移，我的痘痘越来越严重，甚至发展成了囊肿型的痤疮。中西医我都试过，外用药也用了很多，但效果都不大，特别是对中医失去信心。每天日涂夜涂各种药膏，味道还很大，生活质量大打折扣。
近半年来，我没有再用药，期间有段时间自己会好点，但最近又开始发炎了，嘴唇开裂，眼睛、额头都长满了肿痘和硬块。因为痘痘严重了，所以我赶紧用药吧。听说京东互联网医院很靠谱，于是来这里寻求帮助。
医生问我是否去过线下医院，我说去过了，中西医都试过，效果不大。医生又问我外用药用过什么药物，我忘记了，但好几样，日涂夜涂，杀菌类也有，味道还很大。医生继续问我西药吃过哪些，我不太记得，近半年没用药了。期间有段时间自己会好点，但最近又开始发炎了。
医生告诉我，你这个状态，囊肿型的痤疮比较多，口服药是需要吃的。异维a酸吃过吗？我说没有。医生说，处方详情，处方已送达药师审核。点击卡片后我可直接预约药品，用药期间如有不适请及时线下就诊。药我开好了，你看一下。外用：1）过氧苯甲酰凝胶点涂在痘痘上，正常皮肤不要用，晚上睡前点涂，白天做好防晒。异维a酸饭前吃，每次一粒，每天2次。博乐达水杨酸滋养面膜全脸涂抹，30分钟后洗掉，每周三次。坚持1个月你再来复诊。
我问医生，最近好像还有点发炎，嘴唇开裂，眼睛，额头肿痘硬块的。医生说，因为痘痘严重了，所以赶紧用药吧。内服有吗除了维a？我问。医生说，暂时没有，先用这个试试看。健康无小事，京东互联网医院很靠谱！
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张辉
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王学文
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●一旦查出深静脉血栓是不是就要马上治疗？ 这个回答是肯定的。可是有些人觉得肿胀不舒服，忍忍就过去了，或者活动活动就好了，不用治疗，其实这种说法不正确。因为一旦发生深静脉血栓，病情进展就比较快，加上急性期很有可能发生严重的肺栓塞，所以，不建议自己忍着不去治疗。而且活动活动不但不会好，反倒增加血栓脱落的几率。 ●感觉平时对生活没太大影响，可以先不治，等有症状的时候再治吗？ 如果患者这么认为，就非常危险了，随着血栓越长越大，脱落的可能性也越来越大；还会堵塞血管。等到有症状了，很有可能就已经比较严重了。因此，查出下肢深静脉血栓，不管症状是否严重，都要尽快治疗。 ●刚发现下肢深静脉血栓，怎么治？ 急性期最大的危险是血栓脱落造成肺栓塞，因此要稳定血栓、不让血栓长大和脱落。国际上公认的急性期标准治疗是抗凝治疗。大家知道很多安装心脏支架的病人术后要长期服用阿司匹林等抗血小板的药物◇防止动脉血栓形成。而对于静脉的血栓，更多的是凝血因子在起作用，因此就要用一些拮抗凝血因子的药物，来治疗深静脉血栓。一般口服的抗凝药物有这么几类：比较经典的是华法林，一种维生素 K 的拮抗剂；新型口服抗凝药如利伐沙班、达比加群酯。另外还有皮下注射药物﹣﹣低分子肝素。急性期一般选择能够迅速起效的抗凝药物，因为华法林一般需要3~5天才能起效，适合慢性期使用，同时还要监测抗凝的效果（ INR 值）, INR 值控制在2~3之间，华法林作用才最佳。如果华法林过量，就容易导致出血；华法林太少，就达不到抗凝效果了。所以，急性期一般要用低分子肝素这类起效快的抗凝药。当然，随着医学的发展，新型的抗凝药物﹣﹣利伐沙班相对华法林起效迅速，也不需要监测 NIR 值，但价格比较贵。不管选择哪类抗凝药物，要谨记三点：尽早、足量、足疗程。 尽早意味着一旦发现血栓，就要积极治疗。 足量意味着使用抗凝药物过程中，只有达到标准剂量才能起到治疗效果，且不会引起出血等副反应。比如利伐沙班预防血栓需要每天吃1片，但是急性期每天要吃三片，大概21天之后，就要改成每天2片，持续三个月以上。 足疗程意味着不要擅自停药或者减药。下肢深静脉血栓的治疗要持续三个月以上，才能完全溶解血栓，不再复发。 ●急性期为什么要完全躺在床上？ 小腿是人体的"第二心脏"，急性期血栓还没稳定时，若贸然下地活动，小腿肌肉就可能挤压血管，导致血栓脱落，引发肺栓塞。因此急性期要绝对卧床7~10天，当血栓稳定了，才能尝 试下床活动。后续就可以按照慢性期进行治疗了。 ●急性期治疗之后就不会腿肿、疼痛了吗？ 急性期治疗后，腿肿、疼痛的现象一般不会立马消失，抗凝药物只是稳定血栓，减少脱落的风险，但是下肢静脉血栓还是存在的，深静脉血液回流不通畅的问题还是存在的。而且由于深静脉堵塞，浅表的静脉会代替一部分深静脉的功能，促进下肢静脉血回流。这种代偿性的功能就会继发出现静脉曲张。因此，腿肿疼痛的症状并不会立即消失。 ●有的患者腿肿、疼痛，过了好几天才查出来是下肢深静脉血栓，这时候是急性期还是慢性期？对治疗有影响吗？ 急性期慢性期到底从哪天开始算，很多人比较迷惑。临床上一般认为是从肿胀、疼痛那天开始算的。其实还有一个指标﹣- D ﹣二聚体，能够反映血栓的活动情况。如果血栓稳定，这个指标就会降低，并且随着血栓逐渐溶解消失，这个字逐渐接近0，此时算作慢性期。如果血栓不稳定，栓子比较大， D ﹣二聚体的值就会比较高，就认为是急性期。 ●如果症状加重该怎么治疗？症状减轻要不要治？ 症状加重说明血栓没有控制好，规范治疗的同时，还要排查患者是不是先天性的高凝血状态，导致对肝素不敏感，此时就得换利伐沙班、达比加群酯这类药。还有一种可能是患者可能合并其他的疾病，如肾病综合征、低蛋白血症等，虽然抗凝药物能控制血栓，但这些合并症会影响溶栓的效果。此时就要排查是否有其他合并症了。如果症状减轻，由急性期转为慢性期后，还要继续治疗至少三个月以上。
尹杰
副主任医师
北京大学第一医院
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血栓是一个令大家谈"栓"色变的话题，轻则致残，重则夺命。大家印象中一般都是中老年人容易得，但有一个年轻的群体，也时时刻刻受到血栓的威胁，这就是年轻的孕产妇。静脉血栓栓塞症是妊娠期间的一种常见疾病，是导致孕产妇死亡的常见原因。随着城市化进展，晚婚晚育现象越来越明显，30岁以上的孕产妇越来越多。高龄孕产妇是血栓的高危因素之 1．为什么孕产妇容易得血栓？ 孕产妇的血液比较容易凝固是人体的一种自我保护机制，我们管这种医学现象叫妊娠的高凝状态，有利于正常分娩或流产过程中有效止血并预防可能出现的失血过多，但同时也增加血栓形成和栓塞的风险。这种高凝状态一直持续整个妊娠期直到分娩后8周，导致妊娠期血栓的发生率比其他育龄妇女增加4~5倍，并且产后8周内出现血栓的风险甚至高达20倍。（见图）另外剖宫术中使用麻醉剂可以导致静脉平滑肌松弛，而术后镇痛泵的使用和长时间卧床又使肌肉处于长期松弛状态，血流缓慢，下肢血液回流受阻，增加了剖宫产产妇的血栓患病率。80％以上的血栓部位发生在下肢，也就是双腿的部位，其他部位包括颈部、颅内、锁骨下、肺栓塞等。 2.保胎儿和治血栓是不是矛盾？ 门诊就诊的很多患者特别是怀孕早期发现血栓的女性，因为发现得了血栓，认为治血栓的药物对胎儿有影响，为了彻底治疗而做了流产。是不是保胎儿就没法治血栓，治血栓就不能保胎儿？其实不是这样的。有些女性听得了血栓治疗不及时就会造成一辈子的残疾，忍痛打掉胎儿，放滤网，溶栓，等恢复好了再考虑怀孕。对于二十几岁年轻的女性未尝不可。但对于超过30岁，甚至35岁的孕妇来讲（35岁是一个分水岭，超过35岁医学上叫高龄初产◇孕妇的风险和胎儿出现并发症及畸形的概率会几十倍的增加），很多是通过试管婴儿，生殖技术辅助怀上孩子，非常不容易，胎儿尤显珍贵。这个时候怎样保住胎儿，又不妨碍治疗血栓？答案是有方法的。在医生的指导下进行规范、规律、足量、足疗程的抗凝治疗，既能有效控制治疗血栓，又不影响胎儿发育、分娩。 3．深静脉血栓应该怎样规范治疗？ 对于深静脉血栓，国际上推荐的首选方案是抗凝治疗。抗凝治疗是最有效的治疗方法，可以预防血栓进展，促进血栓再通。非孕产妇的一般抗凝治疗首先使用肝素静脉注射或低分子肝素皮下注射，重叠使用口服的抗凝药物，通常为华法林。在抗凝治疗期间，特别要注意两个方面的问题，一个是要定期复查，另一个是不要中途自行停药。 4．抗凝治疗会不会引起胎儿畸形？ 妊娠期深静脉血栓的治疗建议使用低分子肝素，这种药物不透过胎盘，因而避免了华法林的致畸风险。在2012年美国胸科医师学会发布的第九版抗栓与血栓预防实践指南（ ACCP -9)中，推荐低分子肝素作为妊娠和围生期血栓治疗的标准抗凝药物。低分子肝素的优势包括良好的生物利用度、长血浆半衰期、可预测的剂量反应以及较少发生骨质疏松症和肝素诱导的血小板减少症，因而低分子肝素对孕产妇血栓患者是首选治疗药物。低分子肝素可更方便地给药，并且不需要行实验室凝血监测。系统性综述和观察性研究均已证明了低分子肝素治疗妊娠 VTE 的有效性和安全性。 华法林是治疗血栓最常用的抗凝药物，但因其能透过胎盘屏障，易导致自发性流产、先天性心脏病、生长发育迟缓以及胎儿华法林综合征，且受影响最大的时期是妊娠6~12周，故在妊娠期抗凝的使用应慎重。华法林的胚胎致畸常表现为面中部发育不全、点状软骨发育不全、脊柱侧凸、近段肢体及指趾骨变短。孕6~9周时给予华法林可影响到5％的胎儿，孕第2个三个月和第3个三个月的早期使用华法林有可能使胎儿发生脑出血和脑裂。 5．治疗血栓药物会不会引起出血？ 理论上讲在医生指导下服用抗凝药物一般不会发生出血。低分子肝素根据患者的体重可以进行测算，选用合适的剂型非常重要。服用华法林需要定期抽血化验凝血指标，在达标范围INR2~3之间一般不会有出血反应。在抗凝治疗过程中，须密切观察孕产妇全身皮肤及黏膜有无出血点、紫斑、恶露的多少、剖宫产伤口有无渗出血，若出现片状红斑、恶露增多、伤口明显渗血，穿刺、注射部位皮下瘀血、鼻腔、牙龈异常出血，血尿、黑便，特别是有无头痛、呕吐、意识改变、瞳孔变化等颅内出血情况，应立即停止用药，到医院就诊。 6. 进行血栓治疗的孕妇应该怎样分娩？ 对于接受抗凝治疗的孕妇，其分娩方式最好由多学科包括产科、儿科、 NICU 、血管外科医师共同决定。为了避免妊娠 VTE 患者在分娩时由抗凝药物所致的出血风险，应在诱导分娩或剖宫产术前24 h 停用每日2次皮下注射的普通肝素或低分子肝素，而给予每日1次皮下注射低分子肝素的患者在分娩日早晨可给予50％的剂量。分娩后12h如无持续性出血可重新启动低分子肝素治疗，如果采用的是全麻，则低分子肝素的重新给药时间不应早于术后24h。分娩后低分子肝素或华法林治疗的持续时间至少为6周。 7. 哺乳期的用药？ 理论上华法林和低分子肝素均不分泌进乳汁，因而治疗期间的母乳喂养对婴儿是安全的。正常的哺乳有利于婴儿发育，同时保持乳腺的正常泌乳，减少乳腺炎的发生几率。所以血栓的产妇患者可以抗凝治疗的同时哺乳。 8．孕产妇下肢深静脉血栓能不能放滤网？ 滤网医学上叫下腔静脉滤器，可以预防下肢深静脉血栓脱落造成肺栓塞。需要在放射线透视指导下进行，而放射线对胎儿发育有有致畸可能。对于希望保胎的孕妇不建议放滤网。妊娠时置入下腔静脉滤器的经验非常有限，而且有可能增加滤器移位和下腔静脉穿孔的风险，故该方法应仅用于有抗凝治疗禁忌证或尽管已给予充分抗凝治疗但仍有再发肺栓塞的妊娠患者。 9．孕产妇深静脉血栓能不能进行溶栓治疗？ 溶栓包括静脉溶栓和导管溶栓，导管溶栓需要在放射线透视指导下进行，而放射线对胎儿发育有影响，有致畸可能。所以尽量避免对孕妇进行导管溶栓。静脉溶栓药物可能会对胎儿有影响，所以尽量避免使用。在妊娠深静脉血栓患者中给予溶栓治疗的经验非常有限，但对大块肺栓塞和血流动力学严重受损的妊娠血栓患者给予溶栓治疗很可能起到挽救生命的作用。尽管溶栓治疗有可能导致胎盘突然分离，但此并发症从未见报道。剖宫产和分娩后10天内被认为是溶栓治疗的相对禁忌证，但已经有经阴道分娩后1小时和剖宫产后12小时溶栓治疗成功的报道。 10．孕产妇怎样预防血栓？ 为了预防怀孕分娩期间血栓形成我们应从如下几方面进行预防①通过产前检查对血栓形成的高危因素进行评估。②体位及运动：孕妇应经常变换体位，保持适当运动，如散步，适当直腿抬高练习等，促使下肢静脉回流。③饮食：宜清淡高热量、高膳食纤维、低盐低脂饮食，多饮水保持大便通畅。④衣着：穿宽松的内衣。 产褥期健康管理①正常分娩的产妇：抬高下肢，鼓励早期下床活动；剖宫产的产妇：除药物止痛外，术后6小时在床上行自主活动；通过早期活动、合适体位、加强饮食积极预防血栓发生，从而更好地保障孕产妇的生命安全和生活质量。 对既往有血栓病史或有高危血栓形成倾向的妊娠患者应给予预防性剂量的低分子肝素。媒体报道影视明星徐若瑄怀孕期间要打三百针，其原因就是有血栓高危因素需要皮下注射低分子肝素，通过有效预防最终安全分娩。 11．深静脉血栓康复期的治疗 ①坚持规律、足量、足疗程的口服抗凝药物治疗。华法林达标剂量 PT 20-30秒，INR2-3，国际上推荐疗程的是半年至一年。是否需长期服用抗凝剂需要结合疾病综合考虑，看是什么原因造成的血栓，果是单纯因为怀孕、分娩和手术引起的，诱因解除后一般半年至一年的抗凝足够。部分患者需要做全面的血栓指标筛查，看是否有易栓症因素，比如抗磷脂抗体综合症，蛋白 C / S 缺乏，狼疮抗体阳性，有这些情况则需长期服用。中间注意检查凝血指标，注意有无黑便、牙龈出血等。②坚持穿医用二级压力弹力袜：弹力袜因为能够明显改善下肢静脉血流淤积状况，促进静脉血回流，因此，能够缓解和减轻下肢肿胀，有效预防下肢静脉血栓复发，降低血栓后综合征的可能性。③建议平时多注意休息，适当的运动，半小时以内活动量为佳。④以清淡饮食为主，多喝水，多吃一些绿色蔬菜与水果，忌辛辣刺激食物。 12．怎样预防血栓后综合征 大家所担心的怕血栓落下后遗症，说的就是深静脉血栓后综合征（ Post - thrombotic Syndrome , PTS )，是继发于血栓后深静脉瓣膜功能受损导致的慢性静脉功能不全，血栓后综合征通常发生于深静脉血栓后1~2年，典型的症状包括受累肢体疼痛、发沉、肿胀、痉挛、痒感及肢体水肿、足踝部或更大范围的毛细血管扩张、足靴区皮肤色素沉着、瘀滞性皮炎，严重者可出现慢性久治不愈的静脉性溃疡。此外，还可出现继发性静脉曲张。约50％的急性深静脉血栓患者2年内可发生血栓后综合征◇5%~10％的患者可发生严重的血栓后综合征如静脉性溃疡，严重影响生活质量。大腿及以上的血栓、肥胖、高龄是发生 PTS 的高危因素。急性下肢深静脉血栓后1个月内下肢症状仍不完全缓解的患者容易得血栓后综合征。口服华法林抗凝治疗，如 INR 未达治疗标准可可以增加血栓后综合征风险。 具有二级压力梯度的弹力医疗袜可降低静脉高压、减轻水肿并改善组织微环。多项临床试验证实了长期使用医用二级压力弹力袜对于预防血栓后综合征的有效性。美国胸科医师协会( ACCP ）指南中推荐对于急性症状性近端深静脉血栓患者，应穿二级压力的弹力袜至少2年，如果患者已经出现 PTS 症状，则需延长穿弹力袜时间。有证据显示静脉活性药物，如迈之灵、消脱止、地奥司明片可减轻 PTS 的症状。 总而言之，孕产妇得了深静脉血栓并不是多么可怕的事情，及时发现，治疗得当是可以同时保住胎儿，又能治愈血栓，不落下后遗症的。对于血栓高危的孕妇朋友，采取适当的预防措施，可以有效的避免血栓形成
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