梅毒防治知识
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涂立锐
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一、什么是梅毒？
梅毒是一种由梅毒螺旋体引起的慢性性传播疾病，传染性强，可引起人体多系统多器官的损害，导致组织破坏，功能失常，甚至危及生命。梅毒在我国法定传染病中属于“乙类”传染病，也是我国重点防治和监测的5种性病之一，感染梅毒者更容易感染和传播艾滋病病毒。
二、梅毒的传播途径
1. 性交传播：阴道性交、肛交、口交等性行为都可能传染梅毒，特别是无保护的性交，感染梅毒的风险更大。2. 血液传播：输入梅毒螺旋体污染的血液，共用注射器吸毒，使用未经消毒的器具纹身及穿耳孔等可能传染梅毒。3. 母婴传播：感染梅毒的孕妇可通过胎盘或在分娩过程中将梅毒传染给胎儿或新生儿。
三、易感人群
一般人群对梅毒螺旋体普遍易感，性活跃人群和性乱人群是主要的易感人群。
四、感染梅毒后的临床表现
1.一期梅毒：（1）硬下疳：潜伏期一般为 2～4 周。常单发，也可多发。初为粟粒大小高出皮面的结节，后可发展成直径 1～2 cm 的圆形或椭圆形浅在溃疡。典型的硬下疳界限清楚、边缘略隆起，质韧，疮面较平坦、清洁。未经治疗，数周后，可自行消退。（2）腹股沟或皮损近卫淋巴结肿大：可为单侧或双侧，无痛，相互孤立而不粘连，质中，不化脓破溃，表面皮肤无红、肿、热，可有轻度压痛。2.二期梅毒：可有一期梅毒史（常在硬下疳发生后4～6周出现），病程在2年以内。（1）皮肤黏膜损害：可模拟各种皮肤病损害，分布于躯体和四肢头面部等部位，常泛发对称。二期复发梅毒皮损数目较少，皮损形态奇特，常呈环状或弓形、弧形。扁平湿疣是二期梅毒的一种较为特异的皮肤黏膜损害，好发于外阴、肛周、乳房下等易摩擦浸渍部位。湿性丘疹形如扁豆，表面湿烂，有少量渗液，含大量梅毒螺旋体，传染性强。可融合成斑块，有时呈疣状或乳头瘤状，分泌物有臭味。（2）全身浅表淋巴结可肿大。（3）可出现梅毒性骨关节、眼、内脏及神经系统损害等。3.三期梅毒（晚期梅毒）：可有一期或二期梅毒史。病程2年以上。（1）晚期良性梅毒：①皮肤黏膜损害，头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹，大关节附近的近关节结节，皮肤、口腔、舌咽部树胶肿，上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可导致上腭及鼻中隔穿孔和马鞍鼻；②骨梅毒和其他内脏梅毒。（2）心血管梅毒：可发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤、冠状动脉狭窄、心绞痛等。4.神经梅毒：（1）无症状神经梅毒（2）脑脊膜神经梅毒（3）脑膜血管梅毒（4）脑实质梅毒（5）眼梅毒（6）耳梅毒5.隐性梅毒（潜伏梅毒）：临床表现：无与梅毒相关的明显临床症状与体征。6.胎传梅毒：（1）早期胎传梅毒：一般在2岁以内发病，类似于获得性二期梅毒。（2）晚期胎传梅毒：一般在2岁或以后发病，类似于获得性三期梅毒。（3）隐性胎传梅毒：即未经治疗的胎传梅毒，无临床症状，梅毒血清学试验阳性，脑脊液检查正常， 年龄＜2岁者为早期隐性胎传梅毒，≥2岁者为晚期隐性胎传梅毒。
五、如何预防梅毒？
目前尚无预防梅毒的有效疫苗，因此最重要的是采取预防措施。1.洁身自爱、固定性伴，正确使用质量合格的安全套。2.拒绝毒品，不与他人共用注射器吸毒。3.尽量避免不必要的注射、输血和使用血液制品，必须使用需使用检测合格的血液和血液制品，以及血浆代用品。4.不与他人共用针具或其他纹身、穿刺工具。5.注意个人卫生，不与他人共用剃须刀、牙刷、内衣、毛巾等个人用品。6.提倡婚前、产前检查梅毒，一旦发现感染及时治疗，可预防新生儿先天梅毒的发生。六、医务人员职业安全防护：标准预防是硬道理。标准预防是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，既可以防止血源性疾病的传播，也可以防止非血源性疾病的传播。1、经常使用屏障(如手套和/或面屏、护目镜)来预防与血液或体液的接触，有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣。2、接触血液或体液后立即洗手及其他裸露的皮肤表面，然后进行卫生手消毒。3、在使用期间和使用后仔细处理和处置锐器，防止意外发生，预防针刺伤。
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｜流行病学和预防｜ 1.流行病学：HBV感染呈世界性流行。据WHO报道，2019年全球一般人群HBsAg流行率为3.8%，约有150万新发HBV感染者，2.96亿慢性感染者，82万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化或肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）等相关疾病［4］。受到HBV感染发生年龄等因素的影响，不同地区HBV感染的流行强度差异较大。西太平洋地区为中流行区，2019年一般人群HBsAg流行率为5.9%，约有14万新发HBV感染者，1.16亿慢性感染者，47万人死于HBV感染相关并发症［4］。 2014年中国疾病预防控制中心（CenterforDiseaseControl，CDC）调查结果显示，我国1～29岁人群的HBsAg阳性率为2.94%，5岁以下儿童为0.32%［5］。根据Polaris国际流行病学合作组织推算，2016年我国一般人群HBsAg流行率为6.1%，慢性HBV感染者为8600万例［6］。 2.传播途径：HBV经母婴、血液（包括皮肤和黏膜微小创伤）和性接触传播。在我国以母婴传播为主，占新发感染的40%～50%［7］，多发生在围生期，通过HBV阳性母亲的血液和/或体液传播。母亲的HBVDNA水平与新生儿感染HBV风险密切相关，母亲HBeAg阳性、HBVDNA水平高者更易发生母婴传播［8］。 成人主要经血液和性接触传播，包括输注未经严格筛查和检测的血液和血制品、不规范的血液净化、不规范的有创操作（如注射、手术及口腔科诊疗操作等）和无防护的性行为等。HBV也可经破损的皮肤或黏膜传播，如职业暴露、修足、文身、扎耳环孔、共用剃须刀和牙具等［9-10］。 HBV不经呼吸道和消化道传播。因此，日常学习、工作或生活接触，如在同一办公室工作（包括共用计算机等）、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，不会传染HBV。流行病学和实验研究未发现HBV能经吸血昆虫（蚊和臭虫等）传播［10］。 3.预防（1）保护易感人群：接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的方法。 乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿、15岁以下未免疫人群和成年高危人群［11］。 乙型肝炎疫苗全程需接种3剂，按照0、1、6个月的程序，即接种第1剂疫苗后，在第1个月和第6个月时注射第2剂和第3剂。接种乙型肝炎疫苗越早越好。新生儿接种部位为上臂外侧三角肌或大腿前外侧中部肌内注射；儿童和成人为上臂三角肌中部肌内注射。 新生儿乙型肝炎疫苗的接种剂量：重组酵母乙型肝炎疫苗每剂次10μg，不论母亲HBsAg阳性与否［12］。 HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitisBimmunoglobulin，HBIG），并在不同部位接种乙型肝炎疫苗［13］。即使进行主动和被动免疫，仍有约5%～10%HBeAg阳性且HBVDNA高水平母亲所生婴儿发生HBV感染，其危险因素包括母亲HBeAg阳性、HBVDNA高载量、准种特征和HBx基因特征［14-15］。HBeAg阳性母亲或7月龄时低抗-HBs水平的儿童，应在2岁前及时加强免疫注射，而不要等到其抗-HBs阴转再加强免疫注射［16］。 成人乙型肝炎疫苗的接种剂量：对成人建议接种3剂20μg重组酵母乙型肝炎疫苗或20μg重组中国仓鼠卵巢（Chinesehamsterovary，CHO）细胞乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）或剂次；对0、1、6个月程序无应答者可再接种1剂60μg或3剂20μg乙型肝炎疫苗，并于完成第2次接种程序后1～2个月时检测血清抗-HBs。如仍无应答，可再接种1剂60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。未感染过HBV的妇女在妊娠期间接种乙型肝炎疫苗是安全的［17］。除按常规程序接种外，加速疫苗接种程序（0、1、2个月程序）已被证明是可行和有效的［9］。 （2）管理传染源：对首次确定的HBsAg阳性者，如符合传染病报告标准的，应按规定向当地CDC报告，并建议对其家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBs和抗-HBc检测，对易感者接种乙型肝炎疫苗。 HBV感染者的传染性高低主要取决于血液中HBVDNA水平，与血清丙氨酸转氨酶（alanineaminotransferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartateaminotransferase，AST）和胆红素水平无关。 应该在不涉及入托、入学、入职的健康体格检查和医疗活动中，积极检测HBV感染标志物，以达到早期诊断、早期治疗、降低疾病危害的目的。慢性HBV感染者应避免与他人共用牙具、剃须刀、注射器及取血针等，禁止献血、捐献器官和捐献精子等，并定期接受医学随访；其家庭成员或性伴侣应尽早接种乙型肝炎疫苗。 （3）切断传播途径：大力推广安全注射（包括取血针和针灸针等针具），并严格遵循医院感染管理中的标准预防原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具应严格消毒。若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伴侣的健康状况不明时，应使用安全套，以预防HBV和其他血源性或性传播疾病。对HBsAg阳性的孕妇，应尽量避免羊膜腔穿刺，以保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会。 推荐意见1：对HBsAg阴性母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1、6个月时分别接种第2和第3剂乙型肝炎疫苗（A1）。危重症新生儿，如超低体质量儿（<1000g）、严重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等，应在生命体征平稳后，尽早接种第1剂乙型肝炎疫苗（A1）。 推荐意见2：对HBsAg阳性或不详母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早注射一剂次100IUHBIG，同时在不同部位接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗。在1、6个月时分别接种第2和第3剂乙型肝炎疫苗（A1）。建议对HBsAg阳性或不详母亲所生儿童，于接种第3剂乙型肝炎疫苗后1～2个月时进行HBsAg和抗-HBs检测。若HBsAg阴性、抗-HBs<10mIU/ml，可按0、1、6个月免疫程序再接种3剂乙型肝炎疫苗；若HBsAg阳性，为免疫失败，应定期监测（A1）。 推荐意见3：HBsAg阳性或不详母亲的早产儿、低体质量儿（<2500g）也应在出生后12h内尽早接种HBIG和第1剂乙型肝炎疫苗。早产儿或低体质量儿满1月龄后，再按0、1、6个月程序完成3剂次乙型肝炎疫苗免疫（A1）。 推荐意见4：新生儿在出生12h内接种了HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳（B1）。 推荐意见5：对于未接种或未完成全程乙型肝炎疫苗接种的儿童，应及时进行补种。第1剂与第2剂间隔时间应≥28d，第2剂与第3剂间隔应≥60d（A1）。 推荐意见6：对3剂免疫程序无应答者，可再接种1剂60μg或3剂20μg乙型肝炎疫苗，并于完成第2次接种程序后1～2个月时检测血清抗-HBs，如仍无应答，可再接种1剂60μg重组酵母乙型肝炎疫苗（A1）。 推荐意见7：意外暴露于HBV者可按照以下方法处理：（1）在伤口周围轻轻挤压，排出伤口中的血液，再对伤口用等渗盐水冲洗，然后用消毒液处理（A1）。 （2）应立即检测HBsAg、HBVDNA，3～6个月后复查（A1）。 （3）如接种过乙型肝炎疫苗并有应答者，且已知抗-HBs阳性（抗-HBs≥10mIU/ml）者，可不再注射HBIG或乙型肝炎疫苗。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不详者，应立即注射HBIG200～400IU，同时在不同部位接种1剂乙型肝炎疫苗（20μg），于1个月和6个月后分别接种第2剂和第3剂乙型肝炎疫苗（20μg）（A1）。 推荐意见8：在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查或就医时，应进行HBsAg筛查。对一般人群均应进行HBsAg筛查，特别是人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染者、男男性行为者、静脉药瘾者、HBV感染者的性伴侣和家庭接触者、接受免疫抑制剂或抗肿瘤药物、抗丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）药物治疗者等，以及孕妇和育龄期、备孕期女性（B1）。 ｜病原学｜ HBV属嗜肝DNA病毒科，其基因组为部分双链环状DNA，编码HBsAg、HBcAg、HBeAg、病毒聚合酶和HBx蛋白。HBV的抵抗力较强，但65℃中10h、煮沸10min或高压蒸汽均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。 HBV通过肝细胞膜上的钠离子-牛磺胆酸-协同转运蛋白（sodiumtaurocholatecotransportingpolypeptide，NTCP）作为受体进入肝细胞［18］。在细胞核内以负链DNA为模板形成共价闭合环状DNA（covalentlyclosedcircularDNA，cccDNA）。cccDNA难以彻底清除，是导致慢性感染的重要机制之一。以cccDNA为模板转录而成的前基因组RNA（pregenomeRNA，pgRNA）可释放入外周血，血清HBVRNA被认为与肝细胞内cccDNA转录活性有关。HBV可整合至宿主肝细胞基因组中，HBV整合被认为与HBsAg持续表达和HCC发生密切相关［19-20］。 HBV至少有9种（A型至I型）基因型和1种未定基因型（J型）［21］。我国以B基因型和C基因型为主。HBV基因型与疾病进展和干扰素α治疗应答有关。HBV突变率较高，逆转录酶区的突变多与核苷（酸）类似物［nucleos（t）ideanalogues，NAs］耐药有关，前S/S区、基本核心启动子区、前C/C区的部分突变可能与发生急性肝功能衰竭和HCC有关［22］。
涂立锐
副主任医师
山东省公共卫生临床中心
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文章 布鲁氏菌病防治指南
布鲁氏菌病（Brucellosis，简称布病）又称“波状热”，是由布鲁氏菌（Brucella）感染引起的人畜共患传染病，我国主要在北方地区流行，近年来南方地区的流行强度亦有所增加，局部地区时有疫情发生。布鲁氏菌病为《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病。为进一步规范临床诊治工作，在2012年原卫生部印发的《布鲁氏菌病诊疗指南（试行）》基础上，结合国内外研究进展和诊疗经验，制定本诊疗方案。 1 病原学 布鲁氏菌属是一组微小的球状、球杆状、短杆状细菌，共有12个种，包括羊种、牛种、猪种、犬种、沙林鼠种、绵羊附睾种、鲸种、鳍种、田鼠种、人源种和赤狐种。其中羊种、牛种、猪种和犬种布鲁氏菌可造成人感染 。电镜下羊种布鲁氏菌为明显的球形，大小约为0.3~0.6µm，牛种和猪种布鲁氏菌多呈短杆状或球杆状，大小约为0.6~2.5µm。布鲁氏菌没有鞭毛，不形成芽胞和荚膜。布鲁氏菌形态易受外界环境因素的影响而发生改变，呈现多态性，细胞壁可增厚，也可变薄，或者脱落。 布鲁氏菌对湿热、紫外线、常用的消毒剂等比较敏感；对干燥、低温有较强的抵抗力。55℃湿热1小时或者60℃湿热10~20分钟、75%酒精、0.1%新洁尔灭和含氯消毒剂可将其灭活。 2 流行病学（一）传染源 感染的羊、牛、猪是主要传染源，其次是鹿、犬、啮齿动物等。 （二）传播途径1.接触传播：主要通过皮肤黏膜直接接触带菌动物的组织（如胎盘或流产物等）、血液、尿液或乳汁等感染，也可通过间接接触污染的环境及物品感染。2.消化道传播：食用含菌的生奶、水及未加工熟的肉制品等食物感染。3.呼吸道传播：可通过吸入病菌污染环境中的气溶胶感染。（三）易感人群人群普遍易感。农牧民、兽医、皮毛加工及屠宰工的感染率比一般人群高。 3 发病机制 布鲁氏菌侵入人体后，被巨噬细胞吞噬，在局部淋巴结生长繁殖并形成感染灶，约2~3周后突破淋巴结屏障而侵入血液循环产生菌血症，表现出发热、乏力等感染中毒症状。进入血液循环的布鲁氏菌在肝、脾、骨髓、淋巴结等单核-吞噬细胞系统中形成新的感染灶，细菌繁殖再次入血，发热等症状再现，可在全身各脏器引起迁徙性病灶，累及的脏器出现相应病变。布鲁氏菌内毒素及菌体还可导致变态反应性病变。布鲁氏菌在巨噬细胞内有特定的生存机制，通过阻断巨噬细胞凋亡、抑制Th1特异性免疫反应和抑制肿瘤坏死因子-α (TNF-α) 的产生等免疫逃逸机制而受到保护，使病原体不易被清除。 4 病理改变急性期主要病理改变为单核-吞噬细胞系统弥漫性增生，器官受累时出现细胞变性及坏死，慢性期主要表现肉芽组织增生。 （一）肝、脾有不同程度的细胞浸润、实质坏死及库弗氏细胞增生等，可在肝门等部位形成肉芽肿。 （二）淋巴结感染早期几乎都会受累，表现为淋巴结内纤维组织增生，形成硬结；可发生坏死，出现化脓破溃。 （三）骨、关节主要表现为关节和关节周围软组织肿胀，多侵及脊柱和大关节，引起骨质改变，甚至形成局限性骨质破坏、脓肿，也可见颅骨等少见部位骨质破坏等，继而出现广泛的骨修复，表现为软骨下和破坏灶周围弥漫性骨质硬化，关节间隙变窄甚至骨性强直以及肌腱韧带附着处骨化。（四）泌尿生殖系统 可有睾丸炎、附睾炎、卵巢炎、子宫内膜炎等相关病理表现。 （五）中枢神经系统 主要表现为脑脊髓膜炎，由细菌直接侵犯神经细胞和机体的变态反应两方面因素所致，病理改变为神经细胞变性、坏死、肉芽组织增生和硬化，神经纤维脱髓鞘。脑脓肿偶见发生。 （六）心、血管系统心脏病变相对少见，主要侵犯主动脉瓣、二尖瓣，可发生溃疡、穿孔。主要组织学改变为纤维化、肉芽肿及钙化。还可累及心脏内膜、心肌和心包膜，血管病变主要为血管内膜炎、血管周围炎、血管炎、血栓形成等。 5 临床表现（一）一般表现潜伏期一般为1~4周，平均为2周。以寒颤、发热、多汗、乏力、肌肉关节疼痛等为主要表现。发热多发生在午后或夜间，体温下降时可出现大汗。肌肉疼痛多见于两侧大腿和臀部，可呈痉挛性疼痛。关节痛多见于脊柱、骶髂、膝、肩等大关节，可为游走性刺痛。可有肝、脾及淋巴结肿大。持续时间约为2~3周。部分病例可仅有低热。在此期间若未能得到规范有效治疗，在数天至2周无热期后可再次出现发热表现，呈现出“波状热”。随着病情进展，可出现骨关节、神经系统、泌尿生殖系统损害等并发症。 病程在3个月以内为急性期，3~6个月为亚急性期，超过6个月为慢性期。 （二）并发症 多见于早期未得到规范有效治疗的患者。1.骨关节：脊柱炎（多为胸椎和腰椎）最为常见，还可表现为外周关节炎（通常累及膝关节、髋关节和踝关节）和骶髂关节炎 。2.泌尿生殖系统：表现为睾丸炎、附睾炎、卵巢炎、肾小球肾炎、肾脓肿等。3.呼吸系统：可见肺炎、胸腔积液。4.神经系统：表现为脑脊髓膜炎、颅神经病变、周围神经病、舞蹈症等，也可引起脑脓肿。5.心血管系统：表现为心内膜炎、血管炎、心肌炎等。6.皮肤：包括斑疹、丘疹、结节性红斑、皮肤溃疡、紫癜、肉芽肿性血管炎及局部脓肿形成。 脑脊髓膜炎和心内膜炎是造成死亡的主要原因。 6 实验室检查（一）一般检查白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞相对增多，有时可出现异常淋巴细胞，少数病例可有全血细胞减少，严重者可引起噬血细胞综合征。急性期可出现血沉增快、C反应蛋白升高，降钙素原升高不明显。累及肝脏者可有肝酶升高。 （二）病原学检查1.细菌培养：血液、骨髓、乳汁、脓性分泌物、关节液、脑脊液、泌尿系统受累时的尿液等标本可培养到布鲁氏菌。由于布鲁氏菌生长缓慢，应适当延长培养时间至少到1周。2.核酸检测：上述标本布鲁氏菌核酸检测阳性，可协助菌株鉴定。 （三）血清学检查1.初筛实验。 （1）虎红平板凝集试验（RBT）阳性； （2）胶体金免疫层析试验（GICA）阳性； （3）酶联免疫吸附试验（ELISA）阳性。2.确证实验 。 （1）试管凝集试验（SAT）滴度为1:100++及以上，或病程持续一年以上仍有临床症状者且滴度为1:50++及以上； （2）补体结合试验（CFT）滴度为1:10++及以上； （3）抗人免疫球蛋白试验（Coomb’s）滴度为1:400++及以上。需注意的是，不应以抗体检测滴度的变化作为疗效评价指标。（四）其他检查脑脊液检查适用于脑脊髓膜炎患者，可见脑脊液细胞数（淋巴细胞为主）和蛋白增高。脑电图改变为非特异性。骨关节影像学检查，脊柱炎时可见椎体骨质呈虫蚀状破坏，椎体边缘多发类圆形低密度影，椎间盘内低密度或等密度影，伴相应椎间隙轻度狭窄，可形成椎旁脓肿；周围骨关节炎时可见关节周围软组织肿胀、滑膜炎、骨质破坏等。 7 诊断结合流行病学史、临床表现、实验室检查综合分析，作出诊断。 （一）疑似病例 符合上述临床表现，且有相关流行病学史。 （二）临床诊断病例疑似病例，血清学初筛试验任一项阳性者。 （三）确诊病例疑似或临床诊断病例，病原学或血清学确证试验中任一项阳性者。 （四）隐性感染有流行病学史，符合确诊病例病原学和血清学检查标准，但无临床表现。 8 鉴别诊断布病临床表现多样，缺乏特异性，容易误诊、漏诊，应与以下疾病鉴别。（一）结核病 我国布病与结核病流行区多有重叠，临床表现类似，均可有长期低热、多汗、乏力、淋巴结肿大等症状。病原学以及特异性实验室检查（如结核菌素试验、γ干扰素释放试验、结核杆菌涂片、培养及核酸检测等）有助于鉴别。（二）其他骨关节炎 布病性骨关节炎与其他骨关节炎临床表现相似，影像学、病原学及特异性实验室检查有助于鉴别。 （三）风湿热布病与风湿热均可出现发热及游走性关节痛，但风湿热可见风湿性结节及红斑，多合并心脏损害，而肝脾肿大、睾丸炎及神经系统损害极为少见。实验室检查抗链球菌溶血素“O”阳性，布病特异性检查阴性有助于鉴别。（四）风湿性关节炎风湿性关节炎多有风湿热病史，病变多见于大关节，关节腔积液少见，一般不发生关节畸形，血清抗链球菌溶血素“O”滴度增高，布病特异性检查阴性有助于鉴别。 （五）伤寒、副伤寒伤寒、副伤寒患者以持续高热、表情淡漠、相对脉缓、玫瑰疹、肝脾肿大为主要表现，而无肌肉、关节疼痛、多汗等布病表现。实验室检查血清肥达反应阳性，伤寒杆菌培养阳性，布病特异性检查阴性有助于鉴别。 9 治疗治疗原则为早期、联合、足量、足疗程，必要时延长疗程。根据有无并发症及并发症类型来选择药物及疗程。（一）一般治疗注意休息，注意水、电解质及营养补充，给予高热量、足量 B 族维生素以及易于消化的饮食。高热者物理降温，必要时适当使用退热剂等。（二）病原治疗 常用四环素类、利福霉素类药物，亦可使用氟喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢菌素类药物。治疗过程中注意定期监测血常规、肝肾功能等。在结核病高负担地区，如不能排除结核杆菌感染，不建议使用利福平治疗。1.无并发症患者（成人）的抗菌药物治疗，见表 1。 （1）急性期和亚急性期 一线药物：多西环素联合利福平或链霉素。 二线药物：因药物过敏或可及性等原因不能使用一线药物或效果不佳的，可酌情选用以下方案：多西环素合用复方磺胺甲噁唑；利福平合用氟喹诺酮类。（2）慢性期和复发 慢性期和复发病例建议根据药敏结果合理选择抗菌药物。无药敏结果，根据症状缓解程度适当延长2~3个疗程。鲁氏菌病诊疗方案（2023年版） 10 预防预防的主要措施包括牲畜布病疫苗预防接种、病畜管理及职业人群个人防护，同时要加强健康教育和行为干预，保持良好卫生习惯，防止病从口入。 暴露后预防：利福平（600mg/次，1次/天，口服）联合多西环素（100mg/次，2次/天，口服）或复方磺胺甲噁唑片（2片/次，2次/天，口服），21天。
涂立锐
副主任医师
山东省公共卫生临床中心
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文章 流感病毒的防治
流行性感冒诊疗方案（2025年版）流行性感冒（以下简称流感）是流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行，其中甲型流感病毒可引起全球大流行。流感大多为自限性，少数患者因出现肺炎等并发症或基础疾病加重可发展成重型/危重型病例，可因急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratory distresssyndrome，ARDS）、急性坏死性脑病或多器官功能不全等而死亡。为进一步做好流感诊疗工作，减少重症和死亡，在《流行性感冒诊疗方案（2020年版）》基础上，结合国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验，制订本诊疗方案。 一、病原学流感病毒属于正黏病毒科，为单股、负链、分节段的RNA 病毒，分为甲、乙、丙、丁四型。目前在人群中流行的是甲型流感病毒H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒Victoria系。流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊、次氯酸钠等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。 二、流行病学（一）传染源。患者和隐性感染者是主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性，排毒时间多为3～7天，儿童、免疫功能受损及危重患者排毒时间可超过1周。（二）传播途径。流感病毒主要通过打喷嚏、咳嗽和说话等方式经空气传播，在人群密集且密闭或通风不良的房间内更易传播。也可通过接触被病毒污染的物品，经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触而感染。（三）易感人群。人群普遍易感。 三、发病机制和病理流感病毒感染呼吸道上皮细胞，造成呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状或弥漫性脱落、固有层黏膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等。流感病毒也可感染肺泡上皮细胞、巨噬细胞等，造成广泛的肺泡上皮损伤，肺泡腔内充满炎性渗出物，肺间质水肿和大量炎症细胞浸润，出现肺炎表现。严重者可合并弥漫性肺泡损伤，表现为肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞损伤坏死，肺间质和肺泡腔内有富含蛋白质的渗出液及炎症细胞浸润，肺微血管充血、出血、出现微血栓，形成透明膜，伴灶性或大面积肺泡萎陷，气血屏障破坏，导致ARDS。少数病例免疫反应过度激活，细胞因子大量释放，引起脓毒症/脓毒症休克、多器官损伤。合并心脏损伤时可出现间质出血、淋巴细胞浸润、心肌细胞肿胀和坏死等心肌炎的表现。合并脑病时可出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死，其中急性坏死性脑病表现为丘脑为主的对称性坏死性病变。偶见急性肾小管坏死、肾小球微血栓形成及肝细胞坏死。 四、临床表现潜伏期一般为1～7天，多为2～4天。 （一）临床表现。主要以发热、头痛、肌肉关节酸痛起病，体温可达39～40℃,常有咽喉痛、干咳、鼻塞、流涕等，可有畏寒、寒战、乏力、食欲减退等全身症状，部分患者症状轻微或无症状。流感病毒感染可导致慢性基础疾病加重。儿童的发热程度通常高于成人，乙型流感患儿恶心、呕吐、腹泻等消化道症状也较成人多见。新生儿可仅表现为嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。老年人的临床表现可能不典型，常无发热或为低热，咳嗽、咳痰、气喘和胸痛明显。也可表现为厌食和精神状态改变。无并发症者病程呈自限性，多于发病3～5天后发热逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需较长时间。 （二）并发症。肺炎是最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心脏损伤、肌炎和横纹肌溶解、休克等。儿童流感并发喉炎、中 耳炎、支气管炎较成人多见。1.流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原发性病毒性肺炎。部分流感患者可合并细菌、其他病毒、非典型病原体、真菌等感染。合并金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌或侵袭性肺曲霉感染时，病情重，病死率高。2.神经系统损伤包括脑炎、脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征（Guillain-BarreSyndrome）等，儿童多于成人，急性坏死性脑病更为凶险。3.心脏损伤主要有心肌炎、心包炎。可见心肌标志物、心电图、心脏超声等异常，严重者可出现心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。4.肌炎和横纹肌溶解主要表现为肌痛、肌无力、血清肌酸激酶、肌红蛋白升高，严重者可导致急性肾损伤等。 五、实验室检查和影像学表现（一）一般检查。1.血常规：白细胞计数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。2.血生化：可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。少数病例肌酸激酶升高；部分病例出现低钾血症等电解质紊乱。休克病例血乳酸可升高。3.动脉血气分析：重症病例可有氧分压、血氧饱和度、氧合指数下降，酸碱失衡。4.脑脊液：中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或升高；急性坏死性脑病表现为细胞数大致正常，蛋白增高。（二）病原学检查。1.抗原检测：采集鼻咽拭子或咽拭子进行抗原检测，快捷简便，但敏感性低于核酸检测。抗原检测阳性支持诊断，阴性不 能排除流感。2.核酸检测：采集鼻咽拭子、咽拭子、气管抽取物、痰或肺泡灌洗液进行核酸检测，敏感性和特异性高，且能区分病毒类型和亚型。3.病毒培养：从呼吸道标本可培养分离出流感病毒。（三）血清学检查。恢复期IgG抗体阳转或较急性期呈4倍及以上升高，有回顾性诊断意义。（四）影像学表现。原发性病毒性肺炎者影像学表现为肺内斑片影、磨玻璃影；进展迅速者可发展为双肺弥漫的浸润影或实变影，个别病例可见胸腔积液表现。急性坏死性脑病CT或核磁共振成像（MRI）可见多灶性脑损伤，包括丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑干被盖上部（第四脑室、中脑水管腹侧）和小脑髓质等，以双侧丘脑对称性损伤为特征。 六、诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查进行诊断。在流感流行季节，即使临床表现不典型，特别是有流感重症高危因素或住院患者，仍需考虑流感可能，应行病原学检测。在流感散发季节，对疑似病毒性肺炎的住院患者，除检测常见呼吸道病原体外，还需行流感病毒检测。（一）临床诊断病例。有流行病学史（发病前7天内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集发病者之一，或有明确传染他人的证据）和上述流感临床表现，且排除其他引起流感样症状的疾病。（二）确定诊断病例。有上述流感临床表现，并具有下列一种或以上病原学检查结果阳性：1.流感抗原检测阳性；2.流感病毒核酸检测阳性；3.流感病毒培养分离阳性；4.流感病毒IgG抗体阳转或恢复期较急性期呈4倍及以上升高。 七、临床分型（一）轻型。表现为上呼吸道感染。（二）中型。发热＞3天或（和）咳嗽、气促等，但呼吸频率（RR）< 30次/分、静息状态下吸空气时指氧饱和度＞93%。影像学可见肺炎表现。（三）重型。1.成人符合下列任何一条：（1）呼吸急促，RR≥30次/分；（2）静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；（3）动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300，高海拔（海拔超过1000米）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2×[760/大气压（mmHg）]（1mmHg=0.133kPa）；（4）临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展＞50%。2.儿童符合下列任何一条：（1）超高热或持续高热超过3天；（2）呼吸急促（＜2月龄，RR≥60次/分；2～12月龄，RR≥50次/分；1～5岁，RR≥40次/分；＞5岁，RR≥30次/分），除外发热和哭闹的影响；（3）静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；（4）鼻翼扇动、三凹征、喘鸣或喘息；（5）意识障碍或惊厥；（6）拒食或喂养困难，有脱水征。（四）危重型。符合以下情况之一者：1.呼吸衰竭，且需要机械通气；2.休克；3.急性坏死性脑病；4.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。 八、重型/危重型高危人群。下列人群感染流感病毒后较易发展为重型/危重型病例，应当给予高度重视，及时进行流感病毒核酸检测及其他必要检查，尽早给予抗病毒药物治疗。（一）年龄<5岁的儿童（年龄<2岁更易发生严重并发症）；（ 二）年龄≥65岁的老年人；（三）伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等；（四）肥胖者；（五）妊娠及围产期妇女。 九、鉴别诊断（一）普通感冒。普通感冒以上呼吸道卡他症状为主要表现，发热、肌肉酸痛等全身症状轻。（二）新冠病毒感染。新冠病毒感染与流感临床表现类似，需通过病原学检查相鉴别。（三）其他下呼吸道感染。合并肺炎时需要与其他病原体（其他呼吸道病毒、肺炎支原体等）导致的肺炎相鉴别，通过病原学检查鉴别诊断。 十、治疗（一）基本原则。1.按呼吸道隔离要求进行治疗。2.住院治疗标准（满足下列标准任意1条）：（1）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。（2）符合重型或危重型流感诊断标准。3.非住院患者居家隔离，保持房间通风，佩戴口罩；充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养；密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。4.流感重型/危重型高危人群应尽早抗病毒治疗，可减轻症状，减少并发症，缩短病程，降低病死率。5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。密切关注病情变化，及时留取标本送检病原学，合理应用抗菌药物。6.合理选用退热药物，儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林及其他水杨酸制剂。（二）对症治疗。高热者可进行物理降温、应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。（三）抗病毒治疗。1.抗流感病毒治疗原则：（1）流感流行季，有流感重型/危重型高危因素的流感样病例，应尽早进行抗病毒治疗，发病48小时内进行抗病毒治疗获益最大。基于多病原流行的现状，在启动抗病毒治疗前，建议及时行病原学检查，以指导治疗。（2）发病时间超过48小时有重型/危重型高危因素的患者和重型/危重型患者，如流感病毒病原学阳性，仍应抗病毒治疗。（3）有传播给高危人群风险的流感患者，建议给予抗病毒治疗。（4）重型/危重型患者根据病原学结果，疗程可适当延长。（5）不建议联合应用相同作用机制的抗病毒药物和增加药物剂量。2.抗流感病毒药物：我国目前上市的对流感病毒敏感的药物有神经氨酸酶抑制剂、RNA聚合酶抑制剂和血凝素抑制剂三种。（1）神经氨酸酶抑制剂。①奥司他韦：奥司他韦胶囊／颗粒剂适用于1 岁及以上儿童及成人。奥司他韦干混悬剂适用于2周龄以上儿童及成人。成人剂量每次75mg，每日2次。1岁以下儿童推荐剂量：2周～8月龄，每次 3.0mg/kg；9~11月龄，每次3.5mg/kg。1岁及以上年龄儿童推荐剂量：体重≤15kg，每次30mg；15kg＜体重≤23kg，每次45mg；23kg< 体重≤40kg者，每次60mg；＞40kg者，每次75mg。上述均为每日2次，疗程5天。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。②帕拉米韦：成人：一般用量为300mg，单次静脉滴注，滴注时间不少于30分钟，有严重并发症者，可用600mg，单次静脉滴注，滴注时间不少于40分钟。症状严重者，可每日1次，1～5天连续重复给药。儿童：每次10mg/kg体重，静脉滴注，滴注时间不少于30分钟，每日1次，也可以根据病情，连日重复给药，不超过5天，单次给药量的上限为600mg。要根据体温等临床症状判断是否需要持续给药，对于肾功能不全患者，须根据肾功能损伤情况调整给药量。③扎那米韦（吸入喷雾剂）：适用于成人及7岁以上儿童，用法：每次 10mg，12小时1次，疗程5天。不推荐哮喘或其他慢性呼吸道疾病患者使用吸入性扎那米韦。不推荐扎那米韦吸入粉剂用雾化器或机械通气装置给药。（2）RNA聚合酶抑制剂。①玛巴洛沙韦：玛巴洛沙韦片剂适用于≥5岁儿童及成人，干混悬剂适用于5～12岁儿童，均为单剂次口服。剂量为：体重≥80kg者80mg，20kg≤体重<80kg者40mg，体重<20kg者按2mg/kg给药。②法维拉韦：适用于成人新型或再次流行的流感的治疗，但仅限于其他抗流感病毒药物治疗无效或效果不佳时使用。孕妇或可能怀孕的妇女禁用，哺乳期妇女使用时应暂停哺乳。用法：口服，第1天，每次1600mg，每日2次；第2～5天，每次600mg，每日2次。（3）血凝素抑制剂。阿比多尔：用量为每次200mg，每日3次，疗程5天。（四）重型/危重型支持治疗。1.治疗原则：在上述治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防及治疗合并或继发感染；及时进行器官功能支持。2.呼吸支持：低氧血症或ARDS是重型和危重型患者的主要表现，需要密切监护，及时给予相应的治疗。呼吸支持方式包括：（1）常规氧疗：PaO2/FiO2≤300的重型患者应立即给予鼻导管或面罩吸氧。（2）经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）：PaO2/FiO2≤200应给予HFNC或NIV，无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于12小时。（3）有创机械通气：一般情况下，PaO2/FiO2 ≤150，或吸气努力明显增强的患者（尤其是儿童），应及时气管插管，给予有创机械通气；实施肺保护性机械通气策略；不推荐在ARDS患者中常规使用肺复张手法。（4）体外膜肺氧合（ECMO）：对难治性呼吸衰竭患者，可考虑ECMO支持。积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流、必要时使用气管镜吸痰；加强气道湿化，进行有创机械通气的患者建议采用主动加热湿化器；建议使用密闭式吸痰；在氧合及血流动力学稳定的情况下，尽早开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺功能康复。3.循环支持：重型/危重型患者可合并脓毒症及休克，在血流动力学评估的基础上进行液体复苏，合理使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率、尿量及动脉血乳酸变化等。流感病毒感染可引起心肌损伤或心肌炎，并可通过多种机制加重充血性心力衰竭和冠状动脉疾病，因此对于重型/危重型患者应监测心肌损伤标记物、心电图变化，完善超声心动图检查。4.急性肾损伤和肾替代治疗：重型/危重型患者可合并急性肾损伤，应积极寻找病因，如低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时，注意维持水、电解质、酸碱平衡。连续性肾替代治疗（CRRT）的指征包括：高钾血症；严重酸中毒；利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。5.神经系统并发症治疗：流感相关脑炎/脑病无特效治疗，可给予控制脑水肿及癫痫发作等对症处理；急性坏死性脑病治疗参考《儿童急性坏死性脑病诊疗方案（2023年版）》；急性播散性脑脊髓炎、横贯性脊髓炎可给予糖皮质激素和（或）丙种球蛋白治疗；吉兰-巴雷综合征可使用丙种球蛋白和（或）血浆置换。6.其它治疗：重型/危重型流感患者不建议常规使用糖皮质激素治疗。对于并发难治性脓毒症休克的患者，权衡风险/获益后可考虑使用氢化可的松。此外，还应进行合理营养支持和及时康复治疗。（五）中医药治疗。流感属于中医“外感病”的一种，根据感染的流感病毒亚型、流感流行季节、流行地域可进一步细分为伤寒、春温等疾病。大多数为轻症患者，可根据初期临床表现辨证施治，一旦邪毒入里化热转为重症则以热毒为核心病机，恢复期患者往往气阴不足。按照轻重分型辨证论治，形成如下诊疗方案。该诊疗方案适用于所有人群，包含孕妇、儿童及患有各类基础疾病的患者，不同地区皆适用本诊疗方案，但需秉持因时、因地、 因人的“三因制宜”原则灵活应用。1.轻症辨证治疗方案（1）风热犯卫症见：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，口干。舌质边尖红，苔薄或薄腻，脉浮数。治法：疏风解表，清热解毒。基本方药：银翘散加减。银花15g、连翘15g、桑叶10g、菊花10g、桔梗10g、牛蒡子15g、芦根30g、薄荷（后下）6g、荆芥10g、生甘草3g。煎服法：水煎服，1日2次。加减：苔厚腻加藿香10g、佩兰10g；咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷叶10g；腹泻加黄连6g、葛根15g；咽痛重加锦灯笼9g、玄参15g。（2）风寒束表症见：发病初期，恶寒，发热或未发热，无汗，身痛头痛，鼻流清涕。舌质淡红，苔薄而润，脉浮紧。治法：辛温解表。基本方药：麻黄汤加味。炙麻黄6g、炒杏仁10g、桂枝10g、葛根15g、羌活10g、苏叶10g、炙甘草6g。煎服法：水煎服，1日2次。加减：咳嗽咳痰加前胡10g、紫苑10g、浙贝母10g。（3）表寒里热症见：恶寒，高热，头痛，身体酸痛，咽痛，鼻塞，流涕，口渴。舌质红，苔薄或黄，脉数。治法：解表清里。基本方药：大青龙汤加减。炙麻黄6g、桂枝10g、羌活10g、生石膏（先煎）30g、黄芩15g、知母10g、金银花15g、炙甘草6g。煎服法：水煎服，1日2次。加减：舌苔腻加藿香10g、苍术10g；咽喉红肿加连翘15g、牛蒡子10g。（4）热毒袭肺症见：高热，咳喘，痰粘、痰黄、咯痰不爽，口渴喜饮， 咽痛，目赤。舌质红，苔黄或腻，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺化痰。基本方药：麻杏石甘汤加减。炙麻黄9g、杏仁10g、生石膏（先煎）45g、知母10g、浙贝母10g、桔梗10g、黄芩15g、瓜蒌 30g、生甘草10g。煎服法：水煎服，1日2次。加减：便秘加生大黄（后下）6g、厚朴6g。2.重症辨证治疗方案（1）毒热壅盛症见：高热不退，烦躁不安，咳嗽，喘促短气，少痰或无痰，便秘腹胀。舌质红绛，苔黄或腻，脉弦滑数。治法：解毒清热，通腑泻肺。基本方药：宣白承气汤加减。炙麻黄9g、生石膏（先煎）45g、杏仁10g、瓜蒌30g、知母15g、鱼腥草30g、葶苈子15g、黄芩15g、浙贝母10g、生大黄（后下）6g、赤芍15g、丹皮12g。煎服法：水煎服，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服 1次。也可鼻饲或结肠给药。加减：高热神昏加安宫牛黄丸1丸；喘促重伴有汗出乏力者加西洋参15g、五味子12g。（2）毒热内陷，内闭外脱症见：神识昏蒙，唇甲紫暗，呼吸浅促，或咯吐血痰，或咯吐粉红色血水，胸腹灼热，四肢厥冷，汗出，尿少。舌红绛或暗淡，脉微细。治法：益气固脱，泻热开窍。基本方药：参附汤加减。生晒参30g、黑顺片（先煎）10g、山萸肉30g、生大黄（后下）10g、生地30g、丹皮12g、炒山栀10g。煎服法：水煎汤，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服 1次。也可鼻饲或结肠给药。3.恢复期辨证治疗方案气阴两虚，正气未复症见：神倦乏力，气短，咳嗽，痰少，纳差。舌质淡，少津，苔薄，脉弦细。治法：益气养阴。基本方药：沙参麦门冬汤加减。沙参15g、麦冬15g、五味子 10g、浙贝母10g、杏仁10g、青蒿10g、炙枇杷叶10g、焦三仙各10g。煎服法：水煎服，1日2次。加减：舌苔厚腻加芦根30g、藿香10g、佩兰10g。可按照辨证施治原则根据药品说明书选用相应中成药。 十一、医院感染控制措施（一）落实门急诊预检分诊制度，做好患者分流。提供手卫生、呼吸道卫生和咳嗽礼仪指导，有呼吸道症状的患者及陪同人员应当佩戴医用外科口罩。（二）医疗机构应当分开安置流感疑似和确诊患者，患者外出检查、转科或转院途中应当佩戴医用外科口罩。限制疑似或确诊患者探视或陪护，防止住院患者感染。（三）加强病房通风，并做好诊室、病房、办公室和值班室等区域物体表面的清洁和消毒。（四）按照要求处理医疗废物，患者转出或离院后进行终末消毒。（五）医务人员按照标准预防原则，根据暴露风险进行适当的个人防护。在工作期间佩戴医用外科口罩，并严格执行手卫生。出现发热或流感样症状时，及时进行流感筛查。疑似或确诊流感的医务人员，不建议带病工作。 十二、预防（一）疫苗接种。接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。建议所有≥6月龄且无接种禁忌的人都应接种流感疫苗。优先推荐以下重点和高风险人群及时接种：医务人员，包括临床救治、公共卫生和卫生检疫人员等；60岁及以上的老年人；罹患一种或多种慢性病人群；养老机构、长期护理机构、福利院等人群聚集场所脆弱人群及员工；孕妇；6～59月龄儿童；6月龄以下婴儿的家庭成员和看护人员；托幼机构、中小学校、监管场所等重点场所人群。（二）药物预防。药物预防不能代替疫苗接种。建议对有重型/危重型流感高危因素的密切接触者（且未接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫力）进行暴露后药物预防，不迟于暴露后48小时用药。（三）一般预防措施。保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段，主要措施包括：勤洗手、保持环境清洁和通风、在流感流行季节尽量减少到人群密集场所活动、避免接触呼吸道感 染患者；保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用上臂或纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；出现流感样症状应当注意休息及自我隔离，前往公共场所或就医过程中需戴口罩。
涂立锐
副主任医师
山东省公共卫生临床中心
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文章 水痘防治指南
水痘诊疗方案（2023年版） 水痘（Varicella,Chickenpox）是由水痘-带状疱疹病毒（Varicella-ZosterVirus，VZV）感染引起的一种呼吸道传染病，传染性强。以斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时出现为特点。免疫功能低下者感染时可发展为重症，也可因潜伏的VZV再激活而引起带状疱疹。为进一步规范水痘临床诊疗工作，结合国内外研究进展和诊疗经验，制定本诊疗方案。 一、病原学水痘-带状疱疹病毒（Varicella-ZosterVirus，VZV）为有囊膜的双链DNA病毒，属正疱疹病毒科、α疱疹病毒亚科、水痘疱疹病毒属，又称为人类α3型疱疹病毒。VZV仅有1个血清型，人类是唯一自然宿主。 VZV对热敏感，60摄氏度30分钟可灭活；对紫外线、乙醇、碘伏、碘酊、含氯消毒剂等敏感。 二、流行病学（一）传染源水痘和带状疱疹患者是主要传染源。传染期通常从出疹前1~2天开始到所有皮损干燥结痂为止。（二）传播途径1.呼吸道传播：吸入含有病毒的飞沫、气溶胶可导致感染；2.接触传播：接触患者疱液、黏膜分泌物及污染物可导致感染；3.母婴传播：孕妇感染后，可垂直传播给胎儿。（三）易感人群人群普遍易感。初次感染后可获长久免疫，罕见再感染。 三、发病机制病毒自上呼吸道黏膜侵入，在局部淋巴结繁殖，释放入血，感染后约5天发生第一次病毒血症。病毒到达肝、脾和其他脏器内增殖后再次入血（第二次病毒血症），引起皮肤黏膜损害，细胞免疫功能低下人群可出现皮肤黏膜及内脏广泛出血、坏死性病变。水痘痊愈后，病毒可潜伏在神经节内，在机体免疫功能低下时被激活，沿神经支配的皮肤出现带状疱疹，并具有传染性。 四、病理改变水痘初期病变为皮肤真皮层毛细血管内皮细胞肿胀，血管扩张充血；随后棘细胞层上皮细胞肿胀溶解，间质液积聚，形成单房水疱疹；多形核细胞浸入疱疹液转为云雾状；最终疱疹液吸收，形成结痂。水痘肺炎时可见间质性肺炎伴结节性实变出血区。水痘脑炎主要为白质区血管周围脱髓鞘病变。 五、临床表现潜伏期为10~21天，多为14天。原发感染通常发生于儿童期，常呈良性自限性，成人及免疫抑制患者可发展为重症。 （一）前驱期部分患者有发热头痛、全身不适、纳差及上呼吸道症状，偶可出现前驱疹。此期持续1~2天。婴幼儿常无前驱期症状。 （二）出疹期多于发热当天出疹，皮疹有以下特点：1.先见于躯干、头部，后延及全身。皮疹发展迅速，开始为红斑疹，数小时变为丘疹，逐渐形成疱疹、结痂，伴皮肤瘙痒。皮疹分批出现，同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹和结痂同时存在。1~2周后痂皮脱落，色素沉着可持续数周，一般不留瘢痕。2.皮疹常呈椭圆形，3~5mm，周围有红晕，疱疹浅表易破，顶部可见脐凹。疱液初为透明，后混浊，若继发细菌感染可呈脓性。3.皮疹呈向心性分布，躯干最多，其次为头面部及四肢近端，数目由数个至数千个不等。4.口腔、外阴、眼结合膜等处黏膜可发生浅表疱疹，易破溃形成浅表性溃疡，伴有疼痛。（三）重症水痘多见于小于1岁的婴儿、孕妇及应用免疫抑制剂、放化疗、HIV感染等免疫功能低下人群。临床表现为严重的感染中毒症状，体温可高达40℃以上，皮疹多为播散性，常呈出血性皮疹或大疱型疱疹，严重出血或DIC。 （四）特殊类型水痘1.突破性水痘：接种水痘疫苗6周后出现的野生型水痘-带状疱疹病毒感染病例称为突破性水痘。通常症状较未接种疫苗患者轻，皮疹常不典型，无水疱、结痂等，类似蚊虫叮咬皮疹，多不伴发热。2.新生儿水痘：患有水痘的母亲分娩时可感染新生儿，新生儿感染后重症比例较高，病死率高达30%。分娩前2周感染水痘可传播给胎儿，症状相对较轻。3.先天性水痘：母亲孕20周前患水痘或带状疱疹可能累及胎儿，发生先天性水痘，发生率约1%~2%，表现为出生体重低、瘢痕性皮肤病变、肢体萎缩（一个或多个肢体短小或者畸形）、眼部异常（视神经萎缩、白内障、视网膜脉络膜炎、眼球震颤等）及中枢神经系统损害（大脑皮层萎缩、小头畸形、癫痫发作、智力低下）等。死亡率高达30%以上。 （五）并发症1.肺炎。多见于免疫缺陷者、新生儿。于病后1~6天发生，表现为发热、咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛和肺部啰音。胸片示两肺散在斑片状或结节状影。2.脑炎。常发生于出疹后第2~6天或出疹前或病愈后，与一般病毒性脑炎相似，亦可累及小脑，表现为共济失调。3.皮肤细菌感染。疱疹破溃时可合并细菌感染，病原体以化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌为多见。4.其他并发症。包括心肌炎、血小板减少、肝功能异常、肾炎等。 六、实验室检查（一）一般检查在卡他期末及痉咳期可见白细胞增多，痉咳期最明显，多为（20~50）×109/L，少数可达70×109/L以上，以淋巴细胞为主，多见于婴幼儿。 （二）病原学和血清学检查1.核酸检测。疱液、咽拭子、血液、脑脊液等标本中水痘病毒核酸阳性。2.病毒培养。疱疹液病毒培养分离到水痘病毒。3.抗原检测。疱疹基部刮片或疱疹液VZV抗原阳性。4.血清学检查。VZV-IgG抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈4倍及以上升高。VZV-IgM阳性提示近期感染。 七、诊断结合流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。 （一）临床诊断病例具有以下任一项者：1.有典型临床表现；2.临床表现不典型者，但具有流行病学史（发病前3周内接触过水痘或带状疱疹患者）。 （二）确诊病例临床诊断病例，具有以下任一项者：1.水痘核酸检测阳性；2.水痘抗原检测阳性；3.水痘病毒培养分离阳性；4.VZV-IgM阳性（排除近期接种水痘减毒活疫苗）；5.VZV-IgG阳转或恢复期较急性期滴度呈4倍及以上升高。 八、鉴别诊断（一）单纯疱疹病毒（HSV）感染由HSV-1型或2型感染所致，皮疹形态为疱疹，免疫功能低下者和湿疹患者可发生全身性疱疹。通过特异性抗体、核酸等病原学检查可鉴别。 （二）丘疹样荨麻疹多发生于虫咬后或与食物过敏有关。皮疹成批出现，多见于四肢伸面，为红色丘疹或丘疱疹，皮疹质坚，疱壁厚而不易破，瘙痒常较明显，可迁延数周至数月。 （三）脓疱病为化脓性链球菌引起的化脓性疱疹，疱液涂片或培养可检出细菌。 （四）手足口病皮疹多见于口腔、手、足和臀部。初为斑丘疹，后转为疱疹，不结痂；口腔黏膜可见疱疹和溃疡。EV71、CoxA6、CoxA16等肠道病毒特异性抗体或核酸检测阳性有助于诊断。 （五）猴痘发病后1~3天出现皮疹。皮疹首先出现在面部，逐渐蔓延至四肢及其他部位，皮疹多呈离心性分布，面部和四肢皮疹较躯干更为多见，手心和脚掌均可出现皮疹；也可累及口腔黏膜、消化道、生殖器、结膜和角膜等。从发病至结痂脱落约2~4周。疱液、血液、咽拭子等标本猴痘病毒核酸检测阳性有助于诊断。 九、治疗（一）一般治疗按呼吸道传染病隔离。对症支持治疗，给予营养丰富、易于消化的食物，适当补充维生素及钙剂。痉咳严重者可鼻饲，避免误吸。缺氧者进行氧疗。做好气道护理，预防窒息。 （二）病原治疗首选阿昔洛韦。对于无并发症的水痘患者，成人和40kg以上儿童：每次800mg，每日4次，连用5天；儿童（2岁及以上）：每次10~20mg/kg（不超过800mg），每日4次，连用5天；年龄为12月及以上并有慢性皮肤或肺部疾病、长期服用水杨酸制剂患者，每次剂量20mg/kg；对于免疫功能受损的患者、存在严重并发症（如水痘肺炎或脑炎）的免疫功能正常患者、围产期感染和有并发症的新生儿静脉给予阿昔洛韦，每次10~20mg/kg（不超过800mg），每8小时1次，连用7日或至无新的皮疹出现后48小时。伐昔洛韦口服后易吸收并快速转化为阿昔洛韦，儿童推荐剂量为20mg/kg/次（每次≤1000mg），每天3次，疗程5天。 （三）中医治疗水痘之核心病机为湿热疫邪侵袭肌腠，疫邪炽盛入血动血易发重症，临床可分轻、重二型论治。 1.轻型。临床表现：全身性皮疹，向心性分布，躯干为多，点粒稀疏，疱疹形小，疹色红润，根盘红晕不显，疱浆清亮，此起彼伏，瘙痒感；伴发热，多为低热，恶风或恶寒，头痛，鼻塞，流涕，喷嚏，咳嗽，纳差；舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。推荐方剂：银翘散合六一散。常用药物与参考剂量：金银花30g、连翘30g、牛蒡子15g、淡竹叶10g、薄荷6g（后下）、蝉蜕6g、桔梗6g、车前子9g、滑石15g（包煎）、甘草3g。服法:每日1剂，水煎服，每次100ml~200ml，每日2~4次，口服。以下处方服法相同(如有特殊，遵医嘱)。 2.重型。临床表现：全身性皮疹，分布范围较广，疹点密布，根盘红晕较著，疱疹形大，疹色红赤或紫暗，疱浆混浊，出血性皮疹，口腔、睑结膜、阴部可见疱疹；壮热，烦躁，口渴欲饮，面赤唇红，目赤，口舌生疮，牙龈肿痛，纳差，大便干结，小便短赤；舌质红绛、苔黄糙而干或苔黄腻，脉滑数。推荐方剂：清瘟败毒饮加减。常用药物与参考剂量：黄连5g、黄芩9g、地黄12g、连翘9g、升麻6g、牡丹皮6g、赤芍9g、生石膏30g（先煎）、栀子9g、薏苡仁20g、碧玉散20g（包煎）。推荐中成药：热毒宁注射液。 十、预防（一）一般预防措施患者应隔离至全部皮疹干燥结痂。做好患者所在房间通风，并按照《医疗机构消毒技术规范》做好房间物体表面的清洁和消毒。接触患者时佩戴医用防护口罩，并严格执行手卫生。 （二）暴露后预防未患过水痘且未全程接种水痘疫苗者，存在暴露风险时，可接种水痘疫苗。暴露后可在3天内紧急接种疫苗。不能接种水痘疫苗但有重症高风险因素的人群发生暴露后，建议给予VZV免疫球蛋白或丙种球蛋白，或在暴露10天内进行抗病毒治疗，推荐口服阿昔洛韦，持续1周。
涂立锐
副主任医师
山东省公共卫生临床中心
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文章 细菌性痢疾的防治
高温天气，出汗的时候来一杯凉饮、一盘凉菜或者冰镇瓜果，感觉身上温度一下子降下来了，舒服极了。然而，眼前舒爽的“降温方式”，却给人体增加了痢疾杆菌入侵的机会。夏季是消化道传染病活跃和高发的阶段，包括细菌性痢疾、伤寒，各种肠炎等。细菌性痢疾作为夏季常见传染病，临床表现、临床分型有哪些？如何诊断、治疗和预防呢？ 什么是细菌性痢疾？细菌性痢疾，简称菌痢，是由志贺菌属细菌引起的肠道传染病。志贺菌又称痢疾杆菌，是引起细菌性痢疾的病原菌，也是感染性腹泻最重要、最常见的病原体之一。人群普遍易感，但以学龄前儿童和青壮年多发。 潜伏期潜伏期数小时至7天，一般1-3天。 传染源患者和带菌者是主要的传染源，其中非典型患者及带菌者因症状轻和无症状易被忽视，而慢性患者排菌时间长，为重要传染源。细菌性痢疾可通过感染者的粪便排出，通过被污染的水、食物及生活用品等接触后经口部进入消化道，导致感染。 临床表现有哪些？起病急骤，畏寒、寒战伴高热，继以腹痛、腹泻和里急后重，每天排便10次-20次，但量不多，呈脓血便，并有中度全身中毒症状。 重症患者伴有惊厥、头痛、全身肌肉酸痛，也可引起脱水和电解质紊乱，可有左下腹压痛伴肠鸣音亢进。 临床如何分型？根据患者病程长短，细菌性痢疾分为急性和慢性。临床上以急性轻型细菌性痢疾多见。 急性菌痢• 急性普通型（典型）起病急，畏寒、发热（可达39℃），可伴乏力、头痛、纳差等毒血症症状，腹泻、腹痛、里急后重，脓血便或黏液便，左下腹部压痛。• 急性轻型（非典型）症状轻，可仅有腹泻、稀便。腹泻次数较少，腹痛、里急后重、左下腹压痛等症状可不明显。• 急性中毒型多见于2-7岁儿童。起病急骤，全身中毒症状明显，多发生于发病 24 小时内，突起寒战、高热（可达40℃以上）。患者多有面色苍白、皮肤花斑、四肢厥冷、嗜睡或昏迷、瞳孔改变等表现，病初常无腹泻等胃肠道症状。按临床表现可分为休克型（以感染性休克为主要表现）、脑型（以脑水肿、脑疝等症状为主要表现）和混合型（兼具以上两型的表现，病情最严重，病死率高）。 慢性菌痢急性细菌性痢疾反复发作或迁延不愈病程超过2个月以上，主要分为慢性隐匿型、慢性迁延型、慢性急性发作。 如何诊断？根据流行病学资料和临床表现及实验室检查，综合分析后作出疑似诊断、临床诊断和确诊病例。确定诊断须依靠病原学检查。 临床诊断疑似病例：起病较缓，腹泻，大便带血或黏液便有腥臭，难以确定其他原因引起的腹泻者。临床诊断病例：一般有不洁饮食或与菌痢患者接触史，出现腹泻、腹痛、里急后重、发热、脓血便等临床症状，粪便常规检查白细胞或脓细胞≥15/HPF（400倍），可见红细胞、吞噬细胞，并除外其他原因引起的腹泻。确诊病例：病原学检查粪便培养志贺菌属阳性。 细菌性痢疾的治疗一般治疗卧床休息、消化道隔离，隔离至临床症状消失，大便培养连续两次阴性。给予流质或半流质饮食，忌食生冷、油腻和刺激性食物。适当卧床休息。 抗菌治疗可根据当地流行菌株的药敏试验或患者大便培养的药敏结果选择敏感抗生素。常用的有喹诺酮类（如环丙沙星、氧氟沙星等）、阿奇霉素、复方磺胺甲恶唑、阿莫西林、头孢曲松等。儿童用药可选阿奇霉素、头孢曲松等，需注意用药剂量。 对症治疗失水者，积极进行补液。痉挛性腹痛时给予阿托品或进行腹部热敷。高热时可予退热药。中毒性菌痢的治疗可及时针对感染、休克等症状采取综合性措施抢救，包括抗感染、控制高热与惊厥、扩充血容量以及防治脑水肿等。 如何预防细菌性痢疾？细菌性痢疾的预防主要有管理好传染源、切断传播途径、个人预防。1.管理传染源及时发现患者和带菌者，并进行有效隔离和彻底治疗，直至大便培养阴性。2.切断传播途径饭前、便后及时洗手，养生良好的卫生习惯，少食冷饮，就餐时需要多加注意饮食卫生情况，尤其是凉拌菜、剩饭剩菜、含腐烂不洁的水果等，并注意生熟食分开放置。同时，做好环境卫生，尤其要注意消灭苍蝇。3.易感人群预防积极运动锻炼，保证充足睡眠和饮食规律，增强自身免疫力。
涂立锐
副主任医师
山东省公共卫生临床中心
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文章 教你如何辨别风寒感冒和风热感冒？
冬季，气温骤降，寒风凛冽，感冒也随之频发。中医将感冒分为风寒感冒和风热感冒，二者虽都属于感冒范畴，但在病因、症状、治疗等方面存在较大差异。因此，正确区分风寒感冒与风热感冒，并采取恰当的治疗措施至关重要。 一、风寒感冒与风热感冒的区别 （一）病因不同1.风寒感冒：多由外感风寒引起，常发生在寒冷、潮湿的环境中，如冬季、雨雪天气等。此时，人体容易受寒邪侵袭，导致免疫力下降，从而引发感冒。2.风热感冒：多因气候炎热、外感风热之邪引起，虽然冬季不常见，但在北方地区由于室内暖气充足，室内外温差大，也可能出现风热感冒。 （二）症状差异1.怕冷程度：风寒感冒怕冷明显，常感寒战，需裹紧衣物；风热感冒则怕冷较轻，甚至可能出现发热症状。2.发热程度：风寒感冒发热轻，体温一般不高；风热感冒发热重，体温可能超过39℃。3.咳痰特点：风寒感冒咳痰白稀；风热感冒咳痰黄稠，痰黏或黄。4.咽喉状态：风寒感冒咽喉一般不红肿；风热感冒则咽喉红肿疼痛。5.舌苔脉象：风寒感冒舌苔薄白，脉浮紧；风热感冒舌苔薄黄，脉浮数。 二、服药注意事项 （一）辨证施治1.风寒感冒：治疗应以疏风、解表、散寒为主，可选用风寒感冒颗粒、荆防颗粒、正柴胡饮颗粒等药物。这些药物能驱散体内寒气，恢复体表阳气，从而达到治疗目的。2.风热感冒：治疗应辛凉解表，清热解毒，可选用感冒清胶囊、银翘解毒片、羚羊感冒片等药物。这些药物能疏散风热，清热解毒，有助于恢复身体健康。 （二）用药量成人和儿童在用药量上存在明显区别，应根据年龄、体重等因素调整用药剂量，避免过量服用导致不良反应。 （三）配伍禁忌在服用感冒药时，应注意药物之间的配伍禁忌。例如，抗生素类药物在没有感染的情况下不宜服用，以免产生耐药性。同时，补虚药也不宜与感冒药同服，以免导致身体留邪，使感冒不易恢复。 （四）生活调理1.在服药期间，应适当休息，避免长时间剧烈运动，保证充足的睡眠，有助于身体康复。2.饮食方面，应忌食肥甘厚味、生冷辛辣等食物，以免加重病情。建议多吃清淡、易消化的食物，如粥、面条等。3.保暖也是治疗感冒的关键。在治疗期间，应注意保暖，避免受到凉风刺激，影响疾病控制。 （五）其他注意事项1.对于高血压、心脏病、肝病、肾病、糖尿病等慢性病的患者，在服用感冒药时应遵医嘱，避免药物相互作用导致不良反应。2.服药后不能发汗太多，应微微汗出，适当多饮开水，避免受凉。
涂立锐
副主任医师
山东省公共卫生临床中心
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文章 《 狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》解读问答
一、《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》出台的背景是什么？狂犬病是由狂犬病病毒感染所致的一种人兽共患病，是《中华人民共和国传染病防治法》规定的一种乙类传染病，是迄今为止人类病死率最高的急性传染病。2006年起我国先后颁布了《狂犬病暴露后处置工作规范(试行)》《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》等文件，指导各地及时、规范开展暴露后预防处置工作，对我国狂犬病防控工作发挥了重要作用。2007-2022年我国人间狂犬病发病数实现16年连续下降。根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国疫苗管理法》等有关规定，结合我国狂犬病疫苗和被动免疫制剂研制进展，国家疾控局会同国家卫生健康委对《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》作了进一步更新和完善，形成《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》，指导各地进一步做好狂犬病暴露预防处置工作。 二、《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》主要做了哪些修订？《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》在既往工作规范基础上，主要做了以下修订：一是优化伤口处置措施。增加消毒剂使用种类；进一步细化伤口闭合要求，医务人员应在综合考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔等因素的基础上对伤口进行区别处理。二是优化首次暴露后的疫苗接种程序。在原5针暴露后免疫程序的基础上，新增已批准使用并有相应疫苗产品的“2-1-1”免疫程序。三是优化被动免疫制剂的使用。被动免疫制剂应用中增加抗狂犬病单克隆抗体的使用规定，并针对一般暴露部位、特殊暴露部位、黏膜暴露部位等不同部位细化被动免疫制剂使用要求。四是优化狂犬病高暴露风险者范围。增加动物收容机构工作人员、接触野生动物的研究人员、猎人等为高暴露风险者。五是优化狂犬病预防处置门诊管理。狂犬病预防处置门诊原则上应配备至少两种不同种类的狂犬病疫苗，以便出现特殊情况时，可及时进行疫苗替换。对于需开展破伤风预防处置的狂犬病预防处置门诊，应配备破伤风疫苗及其被动免疫制剂。 三、狂犬病暴露等级如何判定？根据接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级：接触或者喂饲动物，或者完好的皮肤被舔舐为I级暴露；裸露的皮肤被轻咬，或者无明显出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级暴露；单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔舐，或者开放性伤口、黏膜被唾液或者组织污染，或者直接接触蝙蝠为Ⅲ级暴露。 四、针对不同风险等级的狂犬病暴露，如何进行规范处置？一是I级暴露者一般无感染风险，清洗暴露部位即可，无需进行医学处置。二是Ⅱ级暴露者存在轻度感染风险，应处置伤口并接种狂犬病疫苗。确认为Ⅱ级暴露且严重免疫功能低下者，或者Ⅱ级暴露者其伤口位于头面部且不能确定致伤动物健康状况时，按照Ⅲ级暴露者处置。三是Ⅲ级暴露者存在重度感染风险，应处置伤口并注射狂犬病被动免疫制剂和接种狂犬病疫苗。 五、对暴露后的伤口应如何处置？伤口处置应越早越好。一是伤口冲洗。用肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂、专业冲洗液）和一定压力的流动清水交替彻底冲洗所有咬伤和抓伤处约15分钟，然后用生理盐水将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，可用注射器或者专用冲洗设备对伤口内部进行灌注冲洗，做到全面彻底。二是消毒处理。伤口冲洗后用稀释碘伏或其他具有病毒灭活效果的皮肤黏膜消毒剂（如季铵盐类消毒剂等）涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应首先予以清创。三是预防其他感染。根据伤口污染或感染情况，合理使用抗生素，减少狂犬病病毒以外的其他感染。尤其注意结合伤口性质与既往免疫史等综合判断是否使用破伤风疫苗及其被动免疫制剂。 六、首次暴露后狂犬病疫苗的免疫程序有哪些？在疫苗接种过程中有哪些注意事项？目前已获批准用于首次暴露后的狂犬病疫苗接种程序主要有两种：一是5针免疫程序。于0（注射当天，下同）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1剂次，共注射5剂次。二是“2-1-1”免疫程序。于0天注射2剂次（左、右上臂三角肌各注射1剂次），第7、21天各注射1剂次，共注射4剂次。如国家批准新的狂犬病疫苗产品免疫程序，则按最新要求执行。在疫苗接种过程中，应尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可用不同品牌的狂犬病疫苗替换。接种狂犬病疫苗后，少数人可能出现轻微不良反应，一般无需特殊处理。如发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，重新评估暴露风险并签署知情同意书后，可更换不同种类的狂犬病疫苗，按照替换疫苗的免疫程序继续完成剩余剂次。 七、对再次暴露后的预防处置有哪些规定？一是对于任何一次暴露后均应首先、及时、彻底地进行伤口处置。二是若再次暴露发生在免疫接种过程中，应继续按照原有免疫程序完成剩余剂次的接种；全程接种后3个月内再次暴露者一般不需要加强接种；全程接种后3个月及以上再次暴露者，应于0、3天各加强接种1剂次狂犬病疫苗。三是按暴露前或者暴露后程序全程接种狂犬病疫苗者，除严重免疫功能低下者外，暴露或者再次暴露后无需使用被动免疫制剂。 八、如何合理设置并管理狂犬病预防处置门诊？一是合理设置外伤处置和疫苗接种等功能分区。具备必要的伤口冲洗、冷链等设备，以及狂犬病疫苗及其被动免疫制剂、应急抢救药品等。二是建立健全相应的管理制度。主要包括人员管理、疫苗和冷链管理、知情告知、接种信息采集报告、疑似预防接种异常反应监测报告等制度。三是加强人员培训。从事狂犬病暴露预防处置的医务人员须经县级及以上地方卫生健康部门、疾控部门组织的专业培训，考核合格后方可上岗。
涂立锐
副主任医师
山东省公共卫生临床中心
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文章 手足口病防治指南
随着气温升高，手足口病即将进入高发季节。手足口病是由多种肠道病毒引起的5岁及以下儿童常见急性传染性疾病，4-7月为手足口病春夏季感染高峰。病原学肠道病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属。手足口病（HFMD）由肠道病毒引起，主要致病血清型包括柯萨奇病毒(Coxsackievirus，CV)A组4～7、9、10、16型和B组1～3、5型，埃可病毒(Echovirus)的部分血清型和肠道病毒71型(Enterovirus A71，EV-A71)等，其中以CV-A16和EV-A71最为常见，其中EV-A71具有致病性强、传染性高、嗜神经等特点,可致严重甚至致命的神经系统及心肺并发症，重症及死亡病例多由EV-A71所致。流行病学 1、常见亚型：亚基因型EV-A71_C4、CVA16_B1b、CVA6_D3a、CVA10_ F目前在中国占主导地位。 2、传染源：患儿和隐性感染者，可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。 3、传播途径：密切接触，通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染；呼吸道飞沫传播；饮用或食入被病毒污染的水和食物。 4、易感人群：婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁以下儿童为主。 5、好发季节：该病全年都可以发病，在北方地区夏秋高发，但有逐渐提早的趋势。在南方地区以春夏为主高峰，秋冬季节为次高峰。 临床表现1、潜伏期：多为2～10 d，平均3～5 d。2、出疹期：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹。皮疹周围有炎性红晕，疱疹内液体较少，不疼不痒，皮疹恢复时不结痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见瘀点、瘀斑。某些型别肠道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮损严重，皮疹可表现为大疱样改变，伴疼痛及痒感，且不限于手、足、口部位。此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。3、神经系统受累期：少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1～5 d，表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等。此期属于手足口病重症病例重型，大多数可痊愈。4、心肺功能衰竭前期：多发生在病程5 d内，表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高。此期属于手足口病重症病例危重型。及时识别并正确治疗，是降低病死率的关键。5、心肺功能衰竭期：可在心肺功能衰竭前期的基础上迅速进入该期。临床表现为心动过速(个别患儿心动过缓)、呼吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，临床可见抽搐、严重意识障碍等。此期属于手足口病重症危重型，病死率较高。6、恢复期：此期体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。部分手足口病例(多见于CV-A6、CV-A10感染者)在病后2～4周有脱甲的症状，新甲于1～2月长出。 辅助检查1、实验室检查（1）血常规及C-反应蛋白(CRP)多数病例白细胞计数正常，部分病例白细胞计数、中性粒细胞比例及CRP可升高。（2）病原学及血清学临床样本（咽拭子、粪便或肛拭子、血液等标本）肠道病毒特异性核酸检测阳性或分离到肠道病毒。急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。恢复期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体比急性期有4倍及以上升高。（3）血生化 部分病例丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）轻度升高，病情危重者肌钙蛋白、血糖、乳酸升高。（4）脑脊液神经系统受累时，脑脊液符合病毒性脑膜炎和/或脑炎改变，表现为外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，以单核细胞为主（早期以多核细胞升高为主），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。 2、影像学检查（1）影像学：轻症患儿肺部无明显异常。重症及危重症患儿并发神经源性肺水肿时，两肺野透亮度减低，磨玻璃样改变，局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影，进展迅速。（2）颅脑CT和/或MRI颅脑CT检查可用于鉴别颅内出血、脑疝、颅内占位等病变。神经系统受累者MRI检查可出现异常改变，合并脑干脑炎者可表现为脑桥、延髓及中脑的斑点状或斑片状长T1长T2信号。并发急性弛缓性麻痹者可显示受累节段脊髓前角区的斑点状对称或不对称的长T1长T2信号。（3）心电图可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。（4）脑电图神经系统受累者可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。（5）超声心动图重症患儿可出现心肌收缩和/或舒张功能减低，节段性室壁运动异常，射血分数降低等。诊断标准在临床诊断病例基础上，具有下列之一者即可确诊。 1、肠道病毒（CV-A16、EV-A71等）特异性核酸检查阳性。2、分离出肠道病毒，并鉴定为CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3、急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。4、恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上升高。重症病例的早期识别重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第2期和第3期，阻止发展为第4期。年龄3岁以下、病程3天以内和EV-A71感染为重症高危因素。 下列指标提示患儿可能发展为重症病例危重型：1、持续高热：体温大于39℃，常规退热效果不佳；2、神经系统表现：出现精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等；3、呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整，安静状态下呼吸频率超过30～40次/分；4、循环功能障碍：心率增快（＞160次/分）、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）5、外周血白细胞计数升高：外周血白细胞计数≥15×109/L，除外其他感染因素；6、血糖升高：出现应激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L；7、血乳酸升高：出现循环功能障碍时，通常血乳酸≥2.0mmol/L，其升高程度可作为判断预后的参考指标。治疗目前尚无特效抗肠道病毒药物，手足口病的治疗仍以对症支持治疗为主。研究显示，干扰素α喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，若使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。 1、一般治疗注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食；做好口腔和皮肤护理。积极控制高热，体温超过38.5℃者，采用物理降温（温水擦浴、使用退热贴等）或应用退热药物治疗。惊厥病例需要及时止惊2、液体疗法重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应控制液体入量，给予生理需要量60～80ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5～3.3ml/（kg·h），注意维持血压稳定。休克病例在应用血管活性药物同时，给予生理盐水5～10ml/（kg·次）进行液体复苏，15～30分钟内输入，此后酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液（如白蛋白或血浆）输注。有条件的医疗机构可依据中心静脉压（CVP）、动脉血压（ABP）等指导补液。3、降颅压常用甘露醇，严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水（3%氯化钠）。有心功能障碍者，可使用利尿剂，如呋塞米1～2mg/kg静脉注射。4、血管活性药物心肺功能衰竭前期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型，以使用扩血管药物为主。心肺功能衰竭期血压下降时，可应用正性肌力及升压药物治疗。5、静脉丙种球蛋白有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情使用，剂量1.0g/（kg·d），连用2天。6、糖皮质激素有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情使用。 7、机械通气（1）机械通气指征：出现以下表现之一者，可予气管插管机械通气：①呼吸急促、减慢或节律改变；②气道分泌物呈淡红色或血性；③短期内肺部出现湿性啰音；④胸部X线检查提示肺部明显渗出性病变；⑤脉搏血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）下降；⑥面色苍白、紫绀、皮温低、皮肤发花、血压下降；⑦频繁抽搐或昏迷。（2）撤机指征①自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；②氧合指数（PaO2/FiO2）≥200mmHg，PEEP＜10cmH2O时，开始做撤机评估；③血气分析好转，胸片肺部渗出与肺水肿好转；④意识状态好转；⑤循环稳定。预防1、一般预防措施保持良好的个人卫生习惯。勤洗手，不要让儿童喝生水，吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应当定期进行清洁消毒。避免儿童与患手足口病儿童密切接触。2、接种疫苗EV-A71型灭活疫苗可用于6月龄～5岁儿童预防EV-A71感染所致的手足口病，基础免疫程序为2剂次，间隔1个月，鼓励在12月龄前完成接种。
涂立锐
副主任医师
山东省公共卫生临床中心
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文章 支原体如何预防？
目前还没有预防肺炎支原体感染的疫苗。作为一类呼吸道疾病，学会预防比治疗更重要。主要有以下几点： 1. 养成戴口罩的好习惯，特别是高发季节避免逗留于人口密集区，如前往务必佩戴防护口罩； 2. 保持良好的卫生习惯：注意手卫生，勤洗手； 3. 不管是既往感染还是未感染的人，都需提高免疫力：合理膳食，适当运动，避免熬夜，保持充足的睡眠； 4. 家有感染患者时，在家做好勤通风，佩戴好口罩，建议患者单独用餐，咳嗽或打喷嚏时，请用纸巾掩住口鼻，减少飞沫传播。
涂立锐
副主任医师
山东省公共卫生临床中心
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文章 肺炎支原体感染为何来势汹汹？
肯定会有人问，为何今年肺炎支原体感染如此盛行呢？ 自上世纪70年代初以来，研究者们一直都在对疑似肺炎支原体感染患者进行调查，发现这个病大约每隔4年就发生一次流行暴发。因为4年左右一次的周期性特征明显，所以它也被人称为“奥林匹克病”。 根据北京儿童医院之前检测到的肺炎支原体感染情况，上一次的大流行是在2019-2020年期间，到今年2023年刚好差不多是4年时间，加上疫情期间严格防疫措施导致的人群肺炎支原体抗体水平的降低，促成了今年肺炎支原体感染大规模的出现。
涂立锐
副主任医师
山东省公共卫生临床中心
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